根据宣蛰人对软组织疼痛病历书写的格式要求传承
慢性痛病住院病历书写规范举例
中国银针灸网络学院 王国才
躯干下部慢痛病病历书写举例 王国才
姓名：牛某 性别：女 年龄：59 岁 职业：居民 住院号：2009066
住址：安徽省宿州市夹沟镇 电话：139xxxxxxxx
单位名称：安徽宿州市夹沟镇居委会 邮编：234000 住院日期：2009年6月6日
一、主诉：
1、反复腰痛 25 年，左腿痛麻 6 个月。
２．病程：反复腰痛 25 年，2008 年 11 月因劳累过度和寒冷至腰痛加重并左下肢 痛麻，在宿州市人民医院做 CT 扫描诊断腰椎间盘突出，建议手术；患者惧怕手术，经 当地多家医院给予口服中西药物，针灸理疗效果不佳，腰腿痛持续加重，卧床翻身及站、 走、蹲起都感困难，经银针疗法治愈患者介绍，于 2009 年 6 月来我院求治。
３．征象：入院时患者持拐跛行，蹲起困难，表情痛苦，营养中等，发育良好，神志清楚，语 言流利，查体合作。T37℃，P72 次 / 分，R17 次 / 分，BP138mmHg/70mmHg，皮肤无黄染、 无光泽，全身淋巴结不肿大，头颅无畸形，发黑，五官端正，双眼瞳孔等大正圆，视物模糊， 巩膜无黄染，鼻通气良好，伸舌居中，苔薄白，腰脊柱右侧凸和后凸变直，直腿弯腰指 尖距地 50cm，有僵腰，直腿伸腰受限，于腰骶部明显压痛，于骶髂部、大腿根部、左髋 外侧、左臀部、胸背部查及高度敏感压痛点、屈髋屈膝分腿试验引出双大腿根部痛阳性， 直腿抬高左 0°，右 30°，左小腿外侧皮肤感觉减退，左踇趾背伸肌力减弱，腰脊柱 3 种 试验阴性。
４．病情演变：患者 25 年前一次割麦子时不慎扭伤腰部，致腰痛和左腿痛，经休 息和服止痛片疼痛好转，以后每遇劳累受凉后都至腰腿痛复发加重。都经休息和在当地 医院以腰肌劳损给予针灸、推拿和服止痛片好转。2008 年 11 月因劳累过度和寒冷至腰 痛加重并左下肢痛麻，在宿州市人民医院做 CT 扫描诊断腰椎间盘突出，建议手术；患 者惧怕手术，但经当地多家医院给予针灸、理疗等效果不佳，腰腿痛持续加重，卧床翻 身及站、走、蹲起都感困难。左足麻木，有间歇性跛行，左小腿外侧皮肤感觉减退，左 踇趾背伸肌力减弱。无大小便功能障碍、无举手无脉、无持物落地、无哮喘、无早搏等。
５．以往诊疗史：25 年前有扭伤至腰 左腿痛病史，25 年来每遇劳累受凉后都至腰腿痛复发加重。都经休息和在当地医院以腰 肌劳损给予针灸、推拿和服止痛片好转。2008 年 11 月因劳累过度和寒冷至腰痛加重并 左下肢痛麻，在当地医院做 CT 扫描诊断腰椎间盘突出，经针灸、理疗等效果不佳，腰 腿痛持续加重，卧床翻身及站、走、蹲起都感困难。左足麻木，有间歇性跛行，左小腿 外侧皮肤感觉减退，左踇趾背伸肌力减弱。无大小便功能障碍，无高血压、无冠心病、 无脑动脉硬化、无糖尿病，特别是无急性糖尿病等病史。
二、体格检查
１． 胸廓两侧对称，两肺呼吸音清晰，无干湿 性啰音，心界不扩大、心音纯、心律齐、心率 72 次 /分，血压 138mmHg/70mmHg，腹部平坦，无 压痛及叩击痛，肝脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。二便正常，肛门、生殖器未查。
２．头颈背肩臂的局部检查：正坐位 颈脊柱无侧凸、无过度前凸、无过度后凸、无旋转等畸形，无麻木、麻刺感。 颈脊柱被动背伸不受限，颈脊柱前屈时背部有拉紧感，左侧屈时右侧拉紧，右侧屈时， 左侧拉紧，颈左右侧旋转时无疼痛，无手麻刺感，无传导痛。
3．肩关节及上肢情况：无肩胛骨活动发响和肩关节功能障碍，无肘、腕、指的功能障碍，无肌萎缩，手握力正常，无臂感觉障碍，皮肤色泽正常，脉搏正常。 肩关节、肘关节、腕关节等上肢各关节的活动功能正常、肌力正常、霍夫 曼氏征阴性，肱二头肌等腱反射正常、皮肤感觉测定正常，双上肢外展高伸试验达到各 170°
4．颈脊柱 6 种活动功能结合压痛点强刺激推拿检查：颈脊柱被动背伸不受限，颈脊柱前屈时背部有拉紧感，左侧屈时右侧拉紧，右侧屈 时左侧拉紧，颈左右侧旋转时无疼痛，无手麻木、无麻刺感，无传导痛。
5．腰骶臀腿痛的局部检查：脊柱直立位腰脊柱向右侧凸 ，棘突向左侧偏歪，腰脊柱呈 S 样畸形改变。 L5-S1 棘突左旁压痛，传导至左小腿外侧及左足外侧并有麻木、麻刺感。
6．直腿弯腰试验：直腿弯腰指尖距地 50cm，有僵腰，于腰骶部明显压痛，传导至左小腿外侧及左足外 侧并有麻木、麻刺感。
7．直腿伸腰试验：直腿伸腰受限，腰骶脊呈柱后凸畸形， L5-S1 棘突左旁疼痛，传导至左小腿外侧及 左足外侧并有麻木、麻刺感。
8．局部检查：
（1）髋关节及下肢各关节的活动功能尚可，肌力基本正常、膝腱反射及跟腱反射存在、 左小腿外侧皮肤感觉减退，巴彬氏征阴性，病理反射未引出。
（2）直腿抬高试验 左 （ 0°） 右 （ 30°）
（3）腓总神经按压试验 左 （阳性） 右 （阴性）
（4）屈髋屈膝分腿试验 左 （阳性） 右 （阳性）
（5）大腿与床面成角 左 （ 35°） 右 （ 20°）
三、压痛点检查
1．仰卧位 左 右
（1）髌尖粗面 （+） （+）
（2）股骨内上髁 （+） （+）
（3）股骨外上髁 （+） （+）
（4）膝外侧 （-） （-）
（5）膝内侧间隙 （-） （-）
（6）大腿根部 耻骨上支 （+++）（+++）
耻骨下支 （+++）（+++）
坐骨支 （+++）（+++）
坐骨结节 （++） （++）
（7）耻骨支和坐骨支内侧 （+） （+）
（8）腹直肌耻骨联合 （++） （++）
（9）棱锥肌耻骨联合 （++） （++）
（10）髂前上棘 （++） （++）
（11）髂前下棘 （++） （++）
（12）股骨干 前面 （+） （+）
股骨干内侧 左（+） 右（+）
股骨干外侧 （+） （+）
（13）胫骨粗隆 （+） （+）
（14）胫骨干内侧 （-） （-）
胫骨干外侧 （-） （-）
（15）腓骨干 内侧 （-） （-）
腓骨干外侧 （-） （-）
（16）踝前方关节囊 （+） （+）
（17）内踝后下胫骨后肌腱 （+） （+）
（18）外踝后下腓骨长短肌腱 （+） （+）
（19）舟骨粗隆 （-） （-）
（20）跗骨窦 （++）（++）
（21）跖骨干 内侧 （-） （-）
跖骨干外侧 （-） （-）
2．侧卧位 左 右
（1）阔筋膜张肌髂骨 （+++）（++）
（2）臀小肌髂骨 （+++）（++）
（3）髂嵴腹肌 （++）（++）
（4）臀中肌上外侧髂骨 （+++）（++）
（5）缝匠肌髂前上棘 （++） （+）
3．俯卧位 胸背部 左 右
（1）胸椎棘突 （+++） （++）
（2）胸椎椎板 （+++） （++）
（3）胸椎后关节 （+++） （++）
（4）胸椎横突尖 （+++） （++）
（5）背伸肌群和背筋膜 （+++） （++）
4．俯卧位 腰骶臀部 左 右
（1）腰椎横突尖 （++） （++）
（2）第 12 肋骨下缘 （++） （++）
（3）腰椎棘突和骶中嵴 （+++）（++）
5．俯卧位臀部 左 右
（1）腰部深层肌和腰脊筋膜 （+++）（++）
（2）腰椎板和骶骨背面 （+++）（++）
（3）腰椎后关节 （+++）（++）
（4）骶髂肌下外端 （+++）（++）
（5）臀上皮神经 （-） （-）
（6）髂胫束 （+++）（++）
（7）臀中肌髂后内上方 （+++）（++）
（8）臀大肌髂后 上棘 （+++）（+++）
髂骨内侧 （+++）（++）
骶尾背面旁侧 （+++）（++）
（9）坐骨大切迹 后缘 （++） （+）
坐骨大切迹中缘 （+ ) （++）
坐骨大切迹前缘 （+） （++）
6．俯卧位 臀部 左 右
（1）坐骨神经梨状肌下出口 （-）（++）
（2）臀下神经 （-）（++）
（3）臀上神经 （-）（++）
（4）尾骨背侧中部 （++）（++）
（5）坐骨结节 （++）（+）
7．俯卧位 腿部 左 右
（１）股骨臀肌粗隆 （+++）（+）
（２）跟结节 （+） （+）
（３）跟腱滑囊 （+） （+）
（4）跟腱鞘 （+） （+）
（5）跟腱前脂肪垫 （+++）（+）
（6）跟底 （++） （-）
注记号 :（+++）高度敏感压痛点（++）中度敏感压痛点（+）轻度敏感压痛点（-）无压痛点。
8．腰脊柱 3 种试验 左 右
（1）脊柱侧弯试验 （阴性） （阴性）
（2）俯卧腰脊伸屈位加压试验 （阴性） （阴性）
（3）胫神经弹拨试验 （阴性） （阴性）
四、试验室检查
血常规：正常，尿常规：正常，便常规：正常，血沉：正常，血小板计数：正常，
出凝血时间：正常，抗“O”：正常，类风湿因子：阴性，黏蛋白：正常，血糖：正常，
肝功能：正常，肾功能：正常。
五、辅助检查
1．X 片结论：腰脊柱向右侧凸和后凸，棘突向左偏歪，腰脊柱呈 S 样畸形改变。椎间骨唇形成。
2．CT 片示：L4-5 和 L5-S1 椎间盘突出，硬膜囊受压。
六 病历小结（诊断治疗计划）：
牛某，女，59 岁，安徽宿州市夹沟镇居民，反复腰痛 25 年，左腿痛麻 6 个月， 于 2009 年 6 月 5 日入院。患者 25 年前夏天割麦子时不慎扭伤腰部，致腰痛和左腿痛， 经休息和服止痛片疼痛好转，以后每遇劳累受凉后都致腰腿痛复发加重。经休息和在当地医院以腰肌劳损给予针灸、推拿和服止痛片好转。2008 年 11 月因劳累过度和寒冷至 腰痛加重并左下肢痛麻，在当地医院做 CT 扫描诊断为腰椎间盘突出，建议手术。患者 惧怕手术，经当地多家医院给予口服中西药物，针灸理疗效果不佳，腰腿痛持续加重， 卧床翻身及站、走、蹲、起都感困难，经银针疗法治愈患者介绍，于 2009 年 6 月乘火 车来我院求治。入院时患者持拐跛行，蹲起困难，查体合作。T37℃，P72 次 / 分，R17 次 / 分，BP138mmHg/70mmHg，皮肤无光泽，五官端正，双眼瞳孔等大正圆，视物模糊， 伸舌居中，苔薄白，胸廓对称，两肺呼吸音清晰，无干湿性啰音，心界不扩大、心音纯、 心律齐、心率 72 次 / 分，腹部平坦，无压痛及叩击痛，肝脾未触及， 肠鸣音正常。二便正常，腰脊柱右侧凸和后凸变直，直腿弯腰指尖距地 50cm有僵腰， 直腿伸腰受限，于腰骶部明显压痛，于骶髂部、大腿根部、左臀部、胸背部等查及高、 中度敏感压痛点、屈髋屈膝分腿试验引出双大腿根部痛阳性，直腿抬高右 30° , 左 0°， 左小腿外侧皮肤感觉减退，左踇趾背伸肌力减弱，腰脊柱 3 种试验阴性。腓总神经按压试验左阳性 ,X 片示：腰脊
柱向右侧凸和后凸 ，棘突向左侧偏歪，椎间骨唇形成。CT 片示：L4-5 和 L5-S1 椎间盘 突出，硬膜囊受压等。初步诊断为椎管外软组织损害性腰左腿痛合并腰椎间盘突出。排除椎 管内软组织损害及肿瘤、感染等禁忌证，确定为压痛点推拿和密集型银针针刺治疗的适 应证。征得患者同意后准备于 2009 年 6 月 7 日实施压痛点推拿和密集型银针针刺的分 步辨证治疗计划。给予二级护理，普食，注意观察腰左腿痛及血压、睡眠等变化。
诊断：椎管外软组织损害性腰左腿痛合并腰椎间盘突出
记录医生：王国才
2009 年 6 月 6 日
首次病程记录：2009-6-7
牛某，女，59 岁，反复腰痛 25 年，左腿痛麻 6 个月，于 2009 年 6月 5日入院。患者持拐跛行步入病房，蹲起困难。T37℃，P72 次 / 分，R17 次 / 分，BP138mmHg/70mmHg 皮肤 无光泽，视物模糊，苔薄白，心、肺正常，肝脾未触及。二便正常，腰脊柱右侧凸和后 凸变直，直腿弯腰指尖距地 50cm有僵腰，直腿伸腰受限，于腰骶部明显压痛，于骶髂部、 大腿根部、左臀部、胸背部等查及高、中度敏感压痛点，屈髋屈膝分腿试验引出双大腿根部痛阳性，直腿抬高右 30°，左 0°，左小腿外侧皮肤感觉减退，左踇趾背伸肌力减弱， 腰脊柱 3 种试验阴性。腓总神经按压试验 左 阳性；X 片示：腰脊柱向右侧凸 ，棘突向左侧偏歪，椎间骨唇形成。CT 片示：L4-5 和 L5-S1 椎间盘突出，硬膜囊受压等。初步诊断为椎管外软组织损害性腰左腿痛 合并腰椎间盘突出。排除椎管内软组织损害及肿瘤、感染等禁忌证，确定为压痛点推拿和密集型银针针刺治疗的适应证。征得患者同意后于 2009 年 6 月 7 日上午实施双骶髂部软组织损害区压痛点银针针刺治疗：选择 2 号、3 号、4 号高压消毒后的银针，治疗 部位常规消毒后沿左侧下排进针点群从左骶角外侧经骶髂关节外侧缘、髂后上棘向髂嵴 的弧向以间距 2cm 设计，上排进针点群从骶 4 中嵴向上外作距下排 2—3cm，间距 2cm 的 弧向设计，使上排进针点刚位于下排相邻 2 进针点中间的上方。下排进针点用直刺，针 尖先沿髂后上棘内上缘穿骶棘肌附着处抵腰 5 横突背面，再沿骶髂关节外侧缘至骶骨背 面外侧，后沿腰三角区外侧髂嵴穿腹肌附着处。上排进针点向前下方（或前外方）斜刺， 先抵髂后上棘内上缘、骶髂关节内侧缘或髂嵴后，作小幅度提插，分别至三者各自前缘 肌附着处。同上法对右侧骶髂部软组织损害区压痛点银针针刺治疗。治疗后碘伏消毒治疗部位。治疗期间患者耐受了银针强烈的针感，配合良好，针眼处无明显渗血。患者起 床站起后感觉良好，腰左腿痛麻明显减轻，右臂血压：130mmHg/76mmHg，除针眼处有点 痛外无不适。治疗后二级护理，普食，针眼暴露 48 小时不接触水和不洁物。注意观察 腰左腿痛、血压、睡眠等变化。
记录医生：王国才
病程记录：2009-6-8
牛某，女，59岁，反复腰痛 25 年，左腿痛麻 6 个月，于 2009 年 6月 5日住院。住院诊断： 椎管外软组织损害性腰左腿痛合并腰椎间盘突出，于 昨日上午实施双侧骶髂软组织损害区压痛点银针针刺治疗。治疗后一日，腰左腿痛麻明显减轻，右臂血压128mmHg/78mmHg，除针眼处有点痛外无不适。饮食睡眠良好，二便正常。征得患者同意 后于 2009 年 6 月 8 日上午实施双侧腰骶部软组织损害区压痛点银针治疗：选择 3 号高 压消毒后的银针，治疗部位常规消毒后沿两侧 T12 棘突至 S4 中嵴边缘及向外 3cm 的纵 线以间距 2cm 设计内外 2 排进针点群，使外排每进针点刚位于内排相邻 2 进针点中点的 外方，内排进针点用直刺，至棘突根部（或骶中嵴根部）时略斜向外至椎板（或骶骨） 背面。外排用向前内方斜刺，至椎板（或骶骨）背面后再小幅度提插至后小关节（或骶骨） 背面的外侧。治疗后碘伏消毒治疗部位。 治疗期间患者耐受了银针强烈的针感，配合良好，针眼处无明显渗血。患者起床站起后 感觉良好，腰左腿痛麻明显减轻，右臂血压：126mmHg/78mmHg，除针眼处有点痛外无不适。 治疗后二级护理，普食，针眼暴露 48小时不接触水和不洁物。注意观察腰左腿痛麻及血压、 睡眠等变化。
记录医生：王国才
病程记录：2009-6-9
牛某，女，59 岁，反复腰痛 25 年，左腿痛麻 6 个月，于 2009 年 6 月 5 日住院。 住院诊断：椎管外软组织损害性腰左腿痛合并腰椎间盘突出，于 2009 年 6 月 7 日、6 月 8 日上午分别实施双骶髂部、双腰骶部软组织损害区压痛点银针针刺治疗。治疗后二日 来腰左腿痛麻明显减轻，右臂血压：128mmHg/78mmHg，除针眼处有点痛外无不适。饮食 睡眠良好，二便正常。征得患者同意后准备于 2009 年 6 月 9 日上午实施双侧腰脊侧面软组织损害区银针治疗，选择 2 号高压消毒后的银针，治疗部位常规消毒后沿左侧胸 12 肋下缘至髂嵴上缘的骶棘肌外缘纵线以间距 2cm 设计内排进针点群（4 点），沿内排纵 线向外 2cm 的纵线以间距 2cm 设计外排进针点群（3 点），使外排每进针点刚位于内排 相邻 2 进针点中点的外方，在该患者腰脊柱 X 片导向下，内外 2 排进针点分别作 45°和 60°向内下斜刺至腰椎侧面腰大肌相应骨附着处。同上法行右侧腰脊侧面软组织损害区银针治疗。银针治疗后碘伏消毒治 疗部位。治疗期间患者耐受了银针强烈的针感，配合良好，针眼处无明显渗血。患者起 床站起后感觉良好，腰左腿痛麻明显减轻，右臂血压：124mmHg/76mmHg，除针眼处有点 痛外无不适。治疗后二级护理，普食，针眼暴露 48 小时不接触水和不洁物。注意观察 腰左腿痛麻及血压、睡眠等变化
记录医生：王国才
病程记录：2009-6-10
牛某，女，59 岁，反复腰痛 25 年，左腿痛麻 6 个月，于 2009 年 6 月 5 日住院。
住院诊断：椎管外软组织损害性腰左腿痛合并腰椎间盘突出，于 2009 年 6 月 7 日、6 月 8 日、6 月 9 日上午分别实施双侧骶髂部、双侧腰骶部、双侧腰脊侧面软组织损害区压痛点银针针刺治疗。治疗后三日来腰左腿痛麻明显减轻，右臂血压：128mmHg/78mmHg， 除针眼处有点痛外无不适。饮食睡眠良好，二便正常。征得患者同意后于 2009 年 6 月 10 日上午实施左髂翼后外侧软组织损害区银针治疗：选择 1 号、2 号、3 号高压消毒后 的银针，治疗部位常规消毒后于股骨大粗隆顶端至髂嵴最高缘外下 0.5cm 和髂前上棘外 后 1cm 至髂臀交界处之间，以股骨大粗隆顶端标同一水平 1 排向上 6 排向下 1 排横向进 针点群，其纵横针距各 2cm，横向每进针点均选在上下相邻 2 进针点之间，大粗隆顶端 进针点直刺或略斜刺至髂臼上缘，近髂嵴弧进针点群直刺抵骨后分别向臀小肌髂翼附着处为目标的骨膜下刺的围刺，其余均斜刺至髂翼后外侧相应骨面，后于股骨臀肌粗隆处直刺一针。银针治疗后碘伏消毒治疗部位。治疗期间患者耐受了银针强烈的针感，配合 良好，针眼处无明显渗血。患者起床站起后感觉良好，腰左腿痛麻明显减轻，右臂血压： 128mmHg/79mmHg，除针眼处有点痛外无不适。治疗后二级护理，普食，针眼暴露 48 小 时不接触水和不洁物。注意观察腰左腿痛麻及血压、睡眠等变化。
记录医生：王国才
病程记录：2009-6-11
牛某，女，59 岁，反复腰痛 25 年，左腿痛麻 6 个月，于 2009 年 6 月 5 日住院。
住院诊断：椎管外软组织损害性腰左腿痛合并腰椎间盘突出，于 2009 年 6月 7日、6月 8 日、
6 月 9 日、6 月 10 日上午分别实施双侧骶髂部、双侧腰骶部、双侧腰脊侧面、左髂翼后外侧软组织损害区压痛点银针针刺治疗。治疗后四日来腰左腿痛麻逐步减轻，患者双下 肢活动明显改善。右臂血压：128mmHg/78mmHg，除针眼处有点痛外无不适。饮食睡眠良 好，二便正常。征得患者同意后于 2009 年 6 月 11 日上午实施左大腿根部软组织损害区压痛点银针治疗：选择 1 号 3 号高压消毒后的银针，治疗部位常规消毒后仰卧髋外展位， 压痛点在大腿根部前段时，沿其皮面标 5 个进针点，其 1 点，直刺至耻骨结节前方骨面， 2 点在 1 点外侧 4cm 处，针对 1 点斜刺至耻骨上支近端后小幅度提插到其近中段前方骨 面 ，3 点位于 1 点外下方，与 2 点构成等边三角形，针对 1 点斜刺至耻骨下支中段骨面 后向其远段外侧骨面作骨膜下刺。4 点位上述三点中央，针尖对准 1 点斜刺至耻骨下支 近端后向远段外侧做骨膜下刺。第 5 点自髂前上棘直刺至髂翼下端臀小肌深层附着处， 压痛点在大腿根部后段时，沿其皮面，以间距 1cm 标 2 排各 4 个交叉进针点，针对坐骨 支和坐骨结节外侧直刺或向外骨膜下刺。银针治疗后碘伏消毒治疗部位。治疗期间患者 耐受了银针强烈的针感，配合良好，针眼处无明显渗血。患者起床站起后感觉良好，腰及左腿痛麻明显减轻，右臂血压：128mmHg/79mmHg，除针眼处有点痛外无不适。治疗后二 级护理，普食，针眼暴露 48 小时不接触水和不洁物。注意观察血压及腰左腿痛麻、睡 眠等变化。
记录医生：王国才
病程记录：2009-6-12
牛某，女，59 岁，反复腰痛 25 年，左腿痛麻 6 个月，于 2009 年 6 月 5 日住院。
住院诊断：椎管外软组织损害性腰左腿痛合并腰椎间盘突出，于 2009 年 6月 7日、6月 8 日、6月 9日、６月10日、６月 11 日上午分别实施双侧骶髂部、双侧腰骶部、双处腰脊侧面、 左髂翼后外侧、左大腿根部压痛点银针针刺治疗。治疗后五日来腰左腿痛麻逐步减轻， 患者双下肢活动明显改善。右臂血压：128mmHg/78mmHg，除针眼处有点痛外双臀内侧疼 痛不适。饮食、睡眠良好，二便正常。征得患者同意后于 2009 年 6 月 12 日上午实施双臀内侧软组织损害区压痛点银针治疗：选择 2 号、3 号高压消毒后的银针，治疗部位常 规消毒后先自左侧骼后上棘外缘经髂后下棘向骶骨末端背面以纵横针距各 2cm 作 2 排弧 向进针点群，各自髂后上棘外侧，沿骶髂关节外缘，至骶骨末端背面直刺后，向外沿各 自骨面作骨膜下刺。同上法行右臀内侧软组织损害区压痛点银针治疗。银针治疗后碘伏 消毒治疗部位。治疗期间患者耐受了银针强烈的针感，配合良好，针眼处无明显渗血。 患者起床站起后感觉良好，腰左腿痛麻明显减轻，右臂血压：132mmHg/78mmHg，除针眼 处有点痛外无不适。治疗后二级护理，普食，针眼暴露 48 小时不接触水和不洁物。注 意观察注意观察血压、睡眠、腰腿痛等变化。
记录医生：王国才
病程记录：2009-6-13
牛某，女，59 岁，反复腰痛 25 年，左腿痛麻 6 个月，于 2009 年 6 月 5 日住院。
住院诊断：椎管外软组织损害性腰左腿痛合并腰椎间盘突出，于 2009 年 6 月 7 日、6 月 8 日、6 月 9 日、6 月 10 日、6 月 11 日、6 月 12 日分别实施双侧骶髂部、双侧腰骶部、双侧腰脊侧面、左髂翼后外侧、左大腿根部、双臀内侧软组织损害区压痛点银针针刺治疗。治疗后六日来腰左腿痛麻逐步减轻，患者双下肢活动明显改善。右臂血压：128mmHg/78mmHg，除针眼处有点痛外左臀中部疼痛不适。饮食、睡眠良好，二便正常。 征得患者同意后于 2009 年 6 月 13 日上午实施左臀中部软组织损害区压痛点银针治疗： 选择 1号、2号、3号高压消毒后的银针，治疗部位常规消毒后自左臀中部髂嵴后缘 0.5cm， 以纵距 2cm，横距 1cm，作同弧向一排下横 2 排进针点群，上 2 排自髂翼外面向坐骨大 切迹后缘作骨膜下刺，下排对坐骨大切迹后缘斜刺，再在坐骨大切迹后缘向下 2.5cm 处 作 3 个横向进针点，先斜刺至坐骨大切迹后上方骨面后，向下小幅度提插至其后缘，刺 准中缘后向坐骨大切迹前缘作 1cm 以内的骨膜下刺，勿深刺。治疗后碘伏消毒治疗部位。 治疗期间患者耐受了银针强烈的针感，配合良好，针眼处无明显渗血患者起床站起后 感觉良好，腰左腿痛麻缓解，右臂血压：132mmHg/78mmHg，除针眼处有点痛外无不适。 治疗后二级护理，普食，针眼暴露 48 小时不接触水和不洁物。注意观察血压、睡眠、
腰左腿痛等变化。
记录医生：王国才
病程记录：2009-6-14
牛某，女，59 岁，反复腰痛 25 年，左腿痛麻 6 个月，于 2009 年 6 月 5 日住院。
住院诊断：椎管外软组织损害性腰左腿痛合并腰椎间盘突出，于 2009 年 6 月 7 日、6 月 8 日、6 月 9 日、6 月 10 日、6 月 11 日、6 月 12 日、6 月 13 日分别实施双侧骶髂部、 双侧腰骶部、双侧腰脊侧面、左髂翼后外侧、左大腿根部、双臀内侧、左臀中部压痛点 银针针刺治疗。治疗后 7 日来腰左腿痛麻逐步减轻，患者双下肢活动明显改善。血压正常，除针眼处有点痛外左膝关节疼痛不适。饮食、睡眠良好，二便正常。征得患者同意 后于 2009 年 6 月 14 日上午实施左髌下脂肪垫损害区压痛点银针治疗，选择 4 号高压消 毒后的银针，治疗部位常规消毒后患者仰卧，膝后垫枕，于髌骨下 1/2 段，围髌尖边缘 及距髌尖 1cm 处以针距 1cm 标 2 排向上开口的弧形交叉进针点群，针尖均沿各标记点向 脂肪垫髌尖粗面附着处为中心刺入，直向粗面对侧缘，形成扇面状围刺。可先沿髌尖下 正中标记点和内外侧各上标记点针刺到位稳定髌骨，再分别作髌尖两侧标记点的针刺。 银针治疗后碘伏消毒治疗部位。针眼处无明显渗血。 患者起床站起后感觉腰左膝关节疼痛缓解，右臂血132mmHg/78mmHg，针眼处有点痛。 治疗后二级护理，普食，针眼暴露处不接触水和不洁物。注意观察注意观察血压、睡眠、 腰左腿痛等变化。
记录医生：王国才
病程记录：2009-6-15
牛某，女，59 岁，反复腰痛 25 年，左腿痛麻 6 个月，于 2009 年 6 月 5 日住院。
住院诊断：椎管外软组织损害性腰左腿痛合并腰椎间盘突出，于 2009年 6月 7日、6月 8日、
6 月 9 日、6 月 10 日、6 月 11 日、6 月 12 日分别实施双侧骶髂部、双侧腰骶部、双侧腰
脊侧面、左髂翼后外侧、左大腿根部、双臀内侧、左臀中部、左髌下脂肪垫压痛点银针针刺治疗。治疗后 8 日来腰左膝关节及左腿痛麻缓解，患者双下肢活动正常。血压正常， 近日来腹部不适。饮食、睡眠欠佳。于胸背部脊柱旁明显压痛，征得患者同意后于 2009 年 6 月 14 日上午实施 T7- T12 双侧胸背部软组织损害区压痛点银针治疗：选择 3 号高压消毒后的银针，治疗部位 常规消毒后沿左侧 T7-T12 棘突边缘及向外 3cm 的纵线以间距 2cm 设计内外 2 排进针点 群，使外排每进针点刚位于内排相邻 2 进针点中点的外方，内排进针点用直刺，至棘突 根部时略斜向外至椎板背面。外排用向前内方斜刺至椎板背面后，再小幅度提插至后小 关节背面的外侧。同上法行右侧胸背部压痛点密集型银针针刺，治疗后碘伏消毒治疗部 位。针眼处无明显渗血，腹部柔软无不适，右臂血压： 132mmHg/78mmHg，针眼处有点痛。治疗后二级护理，普食，针眼暴露处不接触水和不洁物。 注意观察血压、饮食、睡眠及腰腿痛等变化。
记录医生：王国才
病程记录：2009-6-16
牛某，女，59 岁，反复腰痛 25 年，左腿痛麻 6 个月，于 2009 年 6 月５日住院。
住院诊断：椎管外软组织损害性腰左腿痛合并腰椎间盘突出，于 2009 年 6 月 7 日、6 月 8 日、6 月 9 日、6 月 10 日、6 月 11 日、6 月 12 日、6 月 13 日、6 月 14 日、6 月 15 日
分别实施双侧骶髂部、双侧腰骶部、双侧腰脊侧面、左髂翼后外侧、左大腿根部、双臀内侧、左臀中部、左髌下脂肪垫、双侧胸背部软组织损害区压痛点软组织损害区压痛点银针针刺治疗。治疗后 9 日来腰左膝关节及左腿痛麻逐步减缓解，患者双下肢活动正常。 右128mmHg/78mmHg除针眼处有点痛外腹部不适。饮食、睡眠良好，二便正常， 患者感到腰左腿痛麻缓解，已治愈，又经观察一天未出现腰左腿痛麻，饮食、睡眠好， 腹部柔软，视物清楚，申请出院回家。同意患者要求，停二级护理，给予三级护理，普食， 近几日针眼暴露部位仍不接触水和不洁物，注意观察体温、血压、睡眠、腰腿痛等变化， 准备明天出院。
记录医生：王国才
住院小结：2009-6-17
牛某，女，59 岁，反复腰痛 25 年，左腿痛麻 6 个月，于 2009 年 6 月５日住院。
住院诊断：椎管外软组织损害性腰左腿痛合并腰椎间盘突出，于 2009 年 6 月 7 日、6 月 8 日、6 月 9 日、6 月 10 日、6 月 11 日、6 月 12 日、6 月 13 日、6 月 14 日、6 月 15 日 分别实施骶髂部、腰骶部、腰脊侧面、髂翼后外侧、左大腿根部、臀内侧、臀中部、左 髌脂肪垫、双侧胸背部软组织损害区压痛点银针针刺治疗。治疗后第 10 日，腰左膝 关节及左腿痛麻逐步减缓解，患者双下肢活动正常。右臂血压：128mmHg/78mmHg，除针 眼处有点痛外无不适。饮食、睡眠良好，不发热、二便正常，感觉良好，腹部柔软。共 住院 12 天，患者原腰左腿痛麻消失。站蹲蹦跳自如，临床治愈，患者对显著疗效满意。 停三级护理，今日出院。出院后仍注意休息，适当活动。保持现有的健康基础上不断提 高健康水平。1 个月后前来复查，必要时做第二疗程巩固治疗。
记录医生：王国才
出院 1 个月后随访记录：2009-7-20
牛某，女，59 岁，反复腰痛 25 年，左腿痛麻 6 个月，于 2009 年 6 月５日住院。
住院诊断：椎管外软组织损害性腰左腿痛合并腰椎间盘突出，于 2009 年 6 月 7—15 日 分别实施双侧骶髂部、双侧腰骶部、双侧腰脊侧面、左髂翼后外侧、左大腿根部、双臀 内侧、左臀中部、左髌下脂肪垫、双侧胸背部软组织损害区压痛点银针针刺治疗。共住 院 12 天，腰左膝关节及左腿痛麻缓解，腹软不痛，患者双下肢活动正常。右臂血压： 128mmHg/78mmHg，除针眼处有点痛外无不适。饮食、睡眠良好，不发热、二便正常。站 蹲蹦跳自如，临床治愈，于 2009 年 6 月 17 日出院。出院后 1 个月来原腰左腿痛麻消失。 未复发，站蹲蹦跳自如，能从事家务劳动，每日外出步行 无不适。饮食、 睡眠好，二便正常。血压正常，嘱患者仍注意休息，适当活动。保持现有健康基础上不断提高健康水平。1个月后复查，必要时做第二疗程巩固治疗。
记录医生：王国才
病历总结：
牛某，女，59 岁，安徽宿州市夹沟镇居民，反复腰痛 25 年，左腿痛麻 6 个月，
于 2009 年 6 月 5 日入院。入院时 患者持拐跛行，蹲起困难，腰脊柱左侧屈和后凸变直，直腿弯腰指尖距地 50cm，有僵腰， 直腿伸腰受限，于双侧腰骶部明显压痛，于双侧骶髂部、左大腿根部、左髋外侧左臀部、 胸背部、左髌下脂肪垫等部查及高中度敏感压痛点，左小腿外侧皮肤感觉减退，左踇趾 背伸肌力减弱，腰脊柱 3 种试验阴性。X 片示：腰脊柱向右侧凸 ，棘突向左侧偏歪，椎间骨唇形成。CT 片示：L4-5 和 L5-S1 椎间盘突出，硬膜囊受压等。诊断为椎管外软组 织损害性腰左腿痛合并腰椎间盘突出。治疗时首先在患者双侧腰骶部、双侧骶髂部、左 大腿根部、左髋外侧等高、中度压痛点推拿后腰左腿痛缓解，左下肢活动改善，结合腰 脊柱 3 种试验阴性，明确诊断后推理认为：腰椎间盘突出不是疼痛原发因素，疼痛来源 于腰椎管外腰骶部、骶髂部和大腿根部等多部位高度敏感压痛区无菌性炎症的原（继） 发性损害，拟在双侧腰骶部、左大腿根部等高度敏感压痛区辨证分步密集型银针治疗。 经治疗一疗程（12 日9次）后患者原腰及左腿痛麻消失。站蹲蹦跳自如，临床治愈，患者对 显著疗效满意。患者 2009年 6 月 17 日临床治愈出院后多次电话随访，患者原腰及左腿痛麻消失后未复发，承担家务劳动，还经常外出步行锻炼身体，经常介绍慢痛病人来淮北市民康医院接受银针灸，10年后于2019 年6 月26日电话随访， 无复发，胜任一般家务等劳动，远期疗效属优。
记录医生：王国才
2019年6月26日
