第五届会议论文汇编-对腰椎间盘突出症非手术疗法机理重新认识
时间：2011-07-12
上海市静安区中心医院软组织外科研究室 宣蛰人 宣海平 宣佳平
非手术疗法治疗腰椎间盘突出症(以后简称腰突症)可以取得70％的近期治愈率。其余经治病例的症象和体征也多明显缓解，可参加工作和劳动。尽管两者的后期复发率很高，仍应首先采用非手术疗法。只有当非手术疗法无效而反复发作的少数顽固性病例，才有手术指征。这一客观事实早为国内外学者所公认。近20多年来，国内学者在发扬祖国医药学和开展中西医结合研究的基础上发掘出不少有效的非手术方法，为腰突症的防治起到积极的作用。但非手术疗法的治疗机理迄今尚未阐明。
众所周知，腰椎间盘退变的髓核后突直接压迫后纵韧带，牵拉支配其上的窦椎神经等感觉神经纤维引起腰痛；当髓核进一步突出直接压迫腰神经根，则引起典型坐骨神经痛，并使受压的神经根所支配的肌肉萎缩、反射减弱和感觉减退。这是半个多世纪来占统治地位的腰突症的传统发病机理。通过后路或前路的椎间盘切除术彻底解除椎管内受累组织的机械性压迫是手术的治疗机理。但是，目前许多有效的腰突症的非手术疗法，其治疗机理是否与手术疗法相同真正解除了机械性压迫，观点尚未统一。
自软组织外科学问世以后，作者以此新理论进行腰腿痛的研究，取得长足的进步。
1．在椎管内病变方面，进一步认识到椎间盘退变属自然规律，椎间盘组织的老化表现与骨质增生一样均不是疼痛因素。一般讲，髓核突出的过程缓慢，神经组织受渐增的机械性压迫有较好的抗压作用，不易引起症象。如果压力过强，则也会惹起神经机能障碍．但单纯机械性压迫所产生的神经刺激
表现为麻木至麻痹，根据压力的大小而有区别。只有当压迫过久，神经根周围的脂肪结缔组织继发了无菌性炎症病变，其化学性刺激作用于鞘膜外神经末梢时，才会在麻感的同时出现疼痛。根据上述的发病机理作者把不伴有椎管外病变的单纯腰椎间盘突出者，解释为“无症象”、“有麻无痛”、“有痛无麻”和“既痛又麻”四种不同的临床表现，便于对腰突症本质有一新的认识。
2．在椎管外病变方面，作者曾于1965-1979年应用椎管外软组织松解术治疗30例经外院行椎间盘切除术失败后诊断为“神经根粘连”的严重腰腿痛病例，取得满意的远期疗效(痊愈60％、显效13％和改善27％)；1965-1985年采用定型的腰臀部结合大腿根部的软组织松解术治疗800多例按传统标准诊断腰突症的严重腰腿痛，取得95％以上的远期治愈和显效率；近l0多年来采用密集型压痛点银质针针刺疗法治疗上述病例，也取得与松解术几乎相同的治疗效果。
3．在椎管内外混合型病变方面，作者对既有椎管内发病因素又有椎管外发病因素的许多腰腿痛病例，先施行腰臀部结合大腿根部的软组织松解术可使多数典型坐骨神经痛消失而术后出现主诉严重的腰骶痛或臀痛或臀横纹与腘窝之间的传导痛，有时合并小腿后侧或后外侧吊筋感、酸麻痛或向足底、足趾传导的麻刺感；至于残留沿大腿后侧和小腿外侧典型的放射痛者仅属少数。这些手术筛选出来的残留症象再经椎管内松解术或椎间盘切除术，却可完全消除。由此可知，局限于小腿外侧的典型坐骨神经放射痛的大多数属于椎管外腰臀部软组织损害的常见症象；上述的不典型下肢传导痛是腰椎管内和腰椎管外两者病变的共有症象。所以，凡在临床中发现并发典型坐骨神经痛者，首先考虑单纯的椎管外软组织损害性腰腿痛或椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛的可能性，这是符合客观实际的。
4．在诊断方面，作者早就指出，忽视临床检查而单凭椎管造影、CT或核磁共振成象等辅助检查所得的阳性结果作为腰突症的诊断依据，是具有片而性的。很多髓核突出可在正常人身上出现。这些突出物与神经根之间因无炎性粘连组织存在，故属“无症象”一类。由于上述的辅助检查只能提示椎管内突出物的存在；不可能提示它有无症象被惹起。所以，只能在体检中作出临床诊断以后，为明确病变的性质和位置，才有这种辅助检查的必要。如果单凭辅助检查所得的突出物，不分青红皂白地一律当作椎管内发病因素看待，如对单纯的椎管外病变性腰腿痛合并“无症象”的髓核突出者或椎管内外混合型病变性腰腿痛错误地施行椎间盘切除术，这样只会导致治疗无效或症象减轻而易突发。为此，作者于1974-1979年在软组织松解术治疗椎管外软组织损害性腰腿痛的认识基础上，致力于腰椎管内、外病变性腰腿痛诊断和鉴别诊断的探索。发现三种有助于诊断神经根受累的椎管内病变性腰腿痛颇为可靠的临床检查方法－－脊柱侧弯试验、俯卧腰脊柱伸屈位加压试验(简称胸部腹部垫枕试验)和胫神经弹拨试验，(三者简称为腰脊柱“三种试验”)。三者的共同阳性体征无疑是腰椎管内病变的特异性诊断依据。以此诊断腰突症，正确性极高。1989年中作者在疑难痛症专科门诊共接受30例经外院核磁共振检查诊断为腰突症患者。对其中28例三种试验阴性的腰痛并发典型坐骨神经放射痛，仅在腰臀部和大腿根部的压痛点上施行密集型银质针针刺，2-5次治疗后完全治愈；对另2例三种试验阳性的腰痛并发不典型下肢放射痛，手术探查后症象缓解而证实为腰突症。
5．在误诊原因方面，由于腰突症传统的发病机理建立在神经根受单纯机械性压迫致痛的理论基础上，所以根本不了解神经根周围炎性脂肪结缔组织的化学性刺激是椎管内真正的致痛病因。又因腰突症的传统诊断标准把椎管内、外软组织损害性腰腿痛共有的症象和体征当作腰突症固有的症象和体征来看待，以及对神经根受累多引起不典型下肢放射痫和腰臀部软组织损害倒会引起多数的典型坐骨神经放射痛的客观事物不认识，于是就导致腰腿痛诊断的混淆。
上述五点论据足以说明腰突症传统的发病机理和诊断概念是含糊不清的，最终影响手术疗法的效果。所以腰椎间盘切除术的疗效不够理想，逐渐被有效的非手术疗法所取代，关键就在于此。但非手术疗法治疗腰突症的机理也是建立在解除神经根机械性压迫的基础上的，为此，作者对现有的以复位为目标的腰突症有效非于术疗法的治疗机理作如下的新认识。
一、绝对卧硬床休息疗法常用的有下列三种，均在有厚垫的硬板床上进行治疗，以后绝对卧床3-6周。症象基本消失后，在石膏腰围保护下起床活动。腰围固定时间长者达半年。此法对急症初发病例多有满意的疗效。
(一)脊柱平卧休息法：病员可以仰卧、侧卧、翻身或俯卧，但要避免腰脊柱前屈动作和禁止坐起或下床。传统的治疗机理是，脊柱平卧位上休息可松弛腰肌的痉挛和减少体重对椎间盘的压力，使病变椎间隙增宽，便于突出的髓核自行复位。
(二)脊柱过伸位休息法：病员仰卧，腰下垫一硬枕，保持腰脊柱过伸位上绝对休息。传统的治疗机理是，腰脊柱的过伸位置形成病变椎间隙的前部开口和后部成角，促使突出的髓核自行复位。
(三)脊柱前屈位休息法：此法美国流行颇广。病员仰卧。上身用靠背架架起，双下肢再高举于勃朗氏架上；必要时附加下肢皮肤牵引制动。传统的治疗机理是，腰脊柱前屈位置形成病变椎间隙的前部成角和后部开口，便于突出的髓核自行复位。
作者认为，绝对卧硬床休息疗法的治疗机理不应该用髓核复位作解释。因为作者曾多次在手术中试图推压髓核回归椎间隙，均未获得成功。这种疗法的治疗机理倒可用软组织外科学新理论来解释：其一，在平卧位上或前屈位上因腰脊柱变直或变成后突致使椎管的内径增宽和容量增多，这样就缓解了突出髓核对神经根的机械性压迫和炎症的化学性刺激，相应地缓解疼痛。其二，椎管外腰骶部深层软组织(腰背筋膜前叶、多裂肌和旋椎肌)损害引起的痊挛在腰脊柱前屈位上得到缩短和松弛，也缓解疼痛。其三，相反，上述两类腰腿痛在腰脊柱过伸位上导致椎管的内径变窄和容量减小，就增重髓核对神经根的压迫和炎症的刺激；或椎管外痉挛的腰骶部深层软组织被动拉长和紧张，就增重其附着处炎症病变的牵拉性刺激，两者均会加重疼痛。其四，只有单纯的椎管外腰骶部浅层软组织(皮下组织、腰背筋膜后叶和骶棘肌)损害的痉挛在腰脊柱前屈位上被动拉长和紧张，会增加疼痛；但在过伸位上因痉挛软组织的缩短和松弛，又缓解疼痛。因此，绝对卧硬床休息疗法三种不同体位的治疗机理均是针对椎管内或椎管外病变软组织，起到缓解无菌性炎症的化学性刺激作用。
其次是探讨绝对卧硬床休息疗法，究竟对哪一种类型的腰腿痛起主要的治疗作用的问题。作者认为，过去人们对“三种试验”没有认识，在腰腿痛治疗前后缺乏鉴别腰突症与腰臀部软组织损害的可靠手段，想得出正确答案这是有困难的。但有一条理由可以解题。即过去所治的腰突症几乎全部并发典型的坐骨神经放射痛；现在明确这一症象多属腰臀部软组织损害的常见症象。以此推论过去以复位为目标的非手术疗法，凡在治疗后出现1．腰痛并发典型坐骨神经放射痛或不典型下肢放射痛完全消失者，金属椎管外软组织损害性腰腿痛；2．典型坐骨神经痛消失仍残留腰痛并发不典型下肢放射痛者，多考虑椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛；3．腰痛并发不典型下肢放射痛无改善者，极有可能是椎管内软组织损害性腰腿痛。这种推论同样适应于牵引疗法或整复疗法的病例，故下述不再重复。
二、牵引疗法适用于慢性腰突症。常用的有下列几种。
(一)平卧位牵引法：
1．手力牵引：病员卧于硬床上，仰卧或俯卧均可。助手用双手固定病员的身体上段；术者紧握小腿或踝部。两人相对用力作平行牵引5分钟。每日1次。12次为一疗程，症象基本消失后再卧床6周。
2．下肢皮肤牵引：病员仰卧于硬床上。双下肢内、外侧皮肤分别粘贴胶布带，外用绷带缠绕固定。足跟方向的胶布带内侧粘置一块带孔的小方板，牵引绳通过小孔再经滑车作平行的持久牵引3-6周，重量不超过5公斤。
3．骨盆重力牵引：病员仰卧于硬床上。胸部和骨盆各用皮套固定。胸部皮套固定于牵引床头侧；骨盆皮套连接牵引绳，经滑车向床尾方向作重锤牵引。牵引重量常用自身体重的1 50％。每日1次，每次20分钟。12次为一疗程。以后继续卧床6周。
4．自动牵引床大重量牵引：全身麻醉或硬膜外麻醉下病员仰卧或俯卧于自动牵引床上。胸和骨盆各用固定带与床面固定。当开动电钮，借两段床面慢慢相对拉开时，腰椎间隙也随着增宽。牵引力可达150-200公斤。但牵引时间短，多在半分钟内完成。当腰椎间隙增宽后，有的在俯卧位上于腰骶部符合髓核突出处踩上一脚或用重叠的双手掌
向下猛按几下；有的在仰卧位上利用牵引床中间的特制电动设备由下向上也于腰骶部髓核突出处猛烈顶撞几下。以后再卧床6周。
(二)垂直悬吊牵引法：
1．顺挂牵引：用一双杠作牵引架，双杠上横置两根横杠以支托上肢。一特制胸腰围作牵引带。牵引时胸腰围捆扎在胸腰段，经踏板阶梯上牵引架。双上肢扶在双杠的横杠上，并将胸腰围与双杠的横杠连接在一起，移去踏板阶梯后，人体即垂直悬吊在牵引架上。此时腰和下肢悬空，借重力以牵引腰部；人体重力全部落在牵引带和横杠上，起到对抗牵引作用。先静止悬吊数分钟，再作前后和侧方摆动。摆动角度愈大，则牵引力也愈增大。每次牵引30分钟至1小时，每日一次。牵引过程中可附加整复手法，如腰椎和骨盆转动摇晃手法、腰部按压下肢过伸手法和下肢牵引手法。
2．倒挂牵引：病员仰卧于自动倒挂牵引床上。双踝部用特制牵引带捆扎，固定于牵引架。开动电钮，使床平面渐渐倾斜变为垂直，就使身体倒挂于牵引架上。与顺挂牵引适相反，此时躯干上段和上肢悬空，借重力以牵引腰部；人体重力全部落在牵引架上，起到对抗牵引作用。先静止悬吊数分钟。与上法类似，以后同样作前后摆动。每次牵引30分钟，每日一次。
上述牵引疗法的种类和形式虽各有不同，但治疗机理统一。传统的概念是，牵引疗法既起到神经根粘连的松解作用；又起到椎问隙增宽造成间隙负压吸纳髓核的复位作用结合后纵韧带拉长产生侧方张力压迫髓核的复位作用。对此，作者持有不同的见解。因为慢性腰突症在髓核与神经根之间存在着粘连变性的炎性脂肪结缔组织，是腰痛并发多数不典型下肢传导痛(包括少数典型坐骨神经痛在内)的发病因素。粘连组织的固定作用限制了神经根的滑动度和延伸度，成为髓核复位的主要障碍之一。不可能通过一般的作用力较小的和不用麻醉的牵引疗法如手力牵引、下肢皮肤牵引、垂直悬吊牵引或骨盆牵引等分离这些粘连组织。即使全麻下自动牵引床可能惹起神经根损伤的粗暴牵引力，也不一定能够完全分离这些粘连组织。
其次，椎间隙增宽造成间隙负压的吸力和后纵韧带的侧方张力可以在全麻大重量牵引下产生。但必须是后纵韧带完整无损的和椎管内无粘连组织存在的情况下方可实现。如果后纵韧带巳被髓核突破导致椎间隙与椎管腔形成通道者，则牵引作用可使裂口变小、变窄，会把髓核的突出部嵌入其中，阻碍其复位。不但起不到侧方张力的压迫作用；也不存在间隙负压的吸纳作用。如果神经根与髓核之间存有粘连组织，它会阻碍后纵韧带的侧方压力强制髓核复位的作用。退一步讲，就算牵引疗法有可能使突出的髓核复位，但从机械力学分析，如果没有过伸位石膏背心外固定，则这种复位的髓核是极不稳定的。只要停止牵引，脊柱受重力和肌收缩力的影响恢复了原有的椎间隙狭窄度，势必使髓核再度受压沿原路重新突出。这正如腹股沟斜疝将疝内容物纳回腹腔的处理一样，随着腹压增加的动作，又会使疝内容物随即再度突出，还是未能达到根治的目的。必须指出：这类牵引疗法复位成功者应该全属椎管外软组织损害性腰腿痛合并后纵韧带完整和椎管内无粘连组织的“无症象”髓核突出的病例；对椎管内有粘连组织存在者只能在手术松解下有可能成功。1989年11月问，作者在某次全国性疼痛学术会议中曾见到一部手术示教录像片。腰椎管内探查术完全暴露了完整的后纵韧带和突出较大的髓核；再用自动牵引床牵引，当重力增至200公斤时，确见后纵韧带极度拉长的侧方张力结合间隙负压的吸力强制髓核完全复位。这一事实证明了这个经手术彻底分离粘连组织的突出髓核与“无症象”的突出髓核完全一样，在全麻和大重量牵引下出现暂时性复位的可能性。遗憾的是，录像片未能显示牵引停止后有关椎间隙、韧带和髓核的变动情况。所以这一示教手术缺乏整体性，难以完整地反映出牵引疗法的治疗机理。再因牵引疗法的疗效缓慢，疗程较长，在施治前后的搬动中或卧床休息过程中身体难免转动，即使最轻微的脊柱活动，也会导致髓核立即突出。所以牵引疗法的髓核复位的论点是经不起推敲的。此外，牵引疗法对椎管外软组织损害有显著的解痉作用，特别是病变肌肉的松弛和过度拉长，缓解了肌附着处无菌性炎症的牵拉性刺激，就起到“以松治痛”的作用。
由此可知，结合牵引疗法离不开长期卧床休息的治疗原则，所以其治疗机理仍是缓解椎管内、外两者的无菌性炎症；与绝对卧硬床休息疗法一样，对治愈病例全属椎管外软组织损害起治疗作用。
三、整复疗法也适用于慢性腰突症。方法甚多，常用的有下列几类。
(一)手法整复：包括中医的“正骨疗法”。
1．牵拉猛蹬法：病员仰卧于硬床上，双下肢平伸。第一步将患侧下肢屈曲，使大腿贴近腹部，并用力按压大腿迫使腰脊柱前屈。第二步双手握住患肢踝上部，令病员猛力蹬腿伸直结合术者同时用大力牵拉，反复3次。每日施治一次，可连续一周。症象减轻者，继续卧床休息3周。
2．端坐旋转法：病员端坐于方凳上，双足分开与肩同宽。施治时，病员双足踏地，端坐稳住不准移动。助手面对病员，用双腿夹住病员的一侧大腿，双手压着大腿根部保持病员坐稳。术者坐在病员的后方，当压痛点在右侧时，术者左手拇指用力扣着压痛部位的棘突右侧，右手经病员右腋下用手掌压着病员颈后部。然后术者左拇指顶推着棘突，右手拉按着病员颈部，迫使脊柱前屈超过90°，并转向右侧弯至45°，再向后旋转。此时术者左手可感脊柱微有移动，若伴有“喀嚓”一响，表示手法成功。然后按摩理顺脊柱两旁肌肉．压痛点在左侧者，手法操作相反。每日施治1次。有效者绝对卧床息休2～3周。
3．三步八法：即在三种不同体位上施行八种整复手法。在全身麻醉或硬膜外麻醉下顺次(1)在仰卧位上行①拔伸脊柱、⑦压髋旋转、③悬足压膝、④压膝抱腰、⑤扳正脊柱，(2)在侧卧位上行⑥斜扳扭腰、⑦提腿后扳以及(3)在俯卧位上行⑧俯卧按抖等八种正骨手法。对治疗有效者卧床休息同前。
(二)悬吊整复一俯卧位脊柱过伸悬吊复位法：此法德国应用颇广。全麻下病员俯卧于手术台上，双踝部衬妥棉垫后缚紧、连接悬吊绳，经墙上滑车将双下肢斜行吊高，到病员腹壁离开台面为止。在此脊柱过伸位上悬吊20分钟后放平下肢。保持腰脊柱过伸位上翻身仰卧，包扎石膏背心。固定时间3个月。对有效病例第二天可起床功能锻炼。
上述两类整复手法不论是手法整复或悬吊整复，其治疗机理也是建立在髓核复位的基础上的。利用腰脊柱的伸展、前屈、过伸、左右侧弯或左右旋转的七种机械力，促使突出的髓核回归椎间隙。但是作者认为，整复疗法治疗腰突症的机理也不应该用髓核复位来解释。因为，1959年Huwyler报道椎间盘突出症采用非手术疗法治疗前后椎管造影的结果。他把84例腰痛或坐骨神经痛患者在急性发作期作了椎管造影。其中68例疼痛消失后再造影。除全麻下行俯卧位脊柱过伸悬吊复位法结合石膏背心治疗的12病例中有7例(58．3％)的髓核突出部消失外，其余61例的髓核包括巨大突出在内，均无回缩，其形状和大小不变，有的反而突出度增加。1979年安徽中医学院推拿科和放射科共同报道牵引结合手法整复治疗腰突症。对其中36位满意疗效病例(痊愈29例、显效1例、好转6例)作了治疗前后碘水椎管造影的对比，发现突出髓核的压迹无1例消失，且偶有加深的表现。上述两组病例的椎管造影对比，均证明了腰腿痛的发作或消失与髓核的突出或回纳并无因果关系。
再从机械力学分析：牵拉猛蹬法由于腰脊柱前屈和过伸的作用力结合病腿猛蹬的牵引力均太小，不可能迫使髓核复位。端坐旋转法的腰脊柱前屈90。形成一向后开口的椎间隙，虽则有利于突出物回纳，但当腰脊柱弯向病侧时，反而造成椎间隙向健侧开口和向病侧成角，不利于髓核回纳；再将腰脊柱后旋，试图将突出的髓核带入成角的狭窄间隙，在力学分析上有不可调和的矛盾。全麻下三步八法的牵引力虽较前者稍强，但整复操作的动作均是相对进行的。腰脊柱既有前屈，又有过伸；既有左弯，又有右弯；既有左旋，又有右旋。这样的对抗机械力作用于腰脊柱，与其说能迫使椎管内无粘连组织的和后纵韧带完整的突出髓核的复入；倒不如说更有机会促使这种“无症象”(包括“有症象”)的髓核更加复出。由此惹起马尾神经损伤者，临床中并非罕见。俯卧位脊柱过伸悬吊复位法由于腰脊柱极度后伸，借病变椎间隙后部成角的挤压力，强制突出度较小的髓核暂时性回纳是有可能的。正如HuwyIer应用本疗法治愈的12病例中获有58．3％的复位成功率。但是，这种机械压力对突出较大的髓核只会加重突出度。严重者还会损伤马尾神经。1965-1970年间，作者采用此法治疗按传统标准诊断的28例腰突症。约有85％病员麻醉清醒即感腰腿痛消失。可是经本疗法治愈的最后一例，半年后在工作中弯腰位上双手拉拔重物使劲过猛，症象突发如旧。仍用相同疗法医治，麻醉清醒后反而出现两下肢瘫痪。椎管探查证明：自后纵韧带侧方裂口脱出的巨大髓核移向中央部，严重地压伤马尾神经和神经根。我们认为，任何一种有效的疗法，如果治疗前医师无法估计出和预防它可能发生如此严重的非可逆性并发症的话，则其发生率哪怕低到万分之一，也是不应该提倡和采用的，从此作者就废弃了这个有效的非手术疗法。再看此病例第一次治疗中，即使通过三个月石膏背心外固定，也无助于变性髓核与变性纤维环的长
牢，仍会随着脊柱前屈动作而再度突出，可见髓核复位仅是暂时性的。应该说，这些复位成功的病例仍属椎管内无粘连组织和后纵韧带完整的髓核突出合并椎管外软组织损害性腰腿痛，否则难以导致突出髓核的暂时性回纳。正因为整复疗法的治疗机理不能用解除椎管内机械性压迫的论点作解释；又因本疗法必须结合长期绝对卧床休息或石膏背心外固定，所以对椎管内病变来讲，其治疗机理仍是缓解神经根周围的无菌性炎症的刺激．
再从椎管外病变来看，所谓的腰突症整复疗法的七种机械力作用于痉挛的腰臀部和大腿根部软组织，特别在全身麻醉下具有良好的解痉作用，可收到“以松治痛”的满意效果。与前述的绝对卧硬床休息疗法相同，本疗法治愈的腰痛并发坐骨神经痛病例也该全属腰臀部软组织损害。
四、其它非手术疗法：如硬膜外注射疗法或化学溶核疗法治疗腰突症的机理不是髓核的复位；还有推拿(＝按摩)、针灸、理疗、局封、中西药物内服、外敷、熏洗或注射等治疗机理本身就是针对椎管外软组织损害性腰腿痛而言，也不是髓核的复位。故本文中均不赘述。
综上所述，可以作出如下的结论：椎管外软组织损害是一独立的疾病。软组织损害性腰腿痛的发病率远远超过腰突症。前者的症象和体征与腰突症极相类似，所以，长期以来就把椎管外软组织损害性腰腿痛或合并椎管内“无症象”突出髓核的腰腿痛不自觉地误诊为腰突症；并常规地施行椎间盘切除术，就严重地影响手术的疗效。实际上非手术疗法无助于髓核的复位；根本不可能治愈真正的腰突症。主要是非手术疗法的操作也不自觉地涉及椎管外软组织损害性腰腿痛的发病因素而收到一定的治疗效果，故在客观上造成非手术疗法的疗效超越椎间盘切除术的错觉。这种“张冠李戴”的诊疗概念必须纠正，才有利于腰腿痛诊疗质量的提高。
