根据宣蛰人对软组织疼痛病历书写的格式要求传承 

慢性痛病住院病历书写规范举例

中国银针灸网络学院   王国才

          躯干上下部慢痛病病历书写举例  王国才

姓名：李某   性别：女 年龄： 59 岁            职业（工种） 退休职 工  住院号：2011079

住址：淮北市矿机厂家属区                      单位名称： 安徽省淮北市矿机厂  

 电话：189xxxxxxxxx  邮编：235000             住院日期：2011 年 6 月11日

一、主诉：慢性颈腰痛 16 年，加重 5 个月

1. 发病原因： 16 年前一次跳舞时间过长，渐觉颈和腰痛不适。

2. 病程：16 年前一次跳舞时间过长，渐觉颈和腰痛不适，经医生推拿好转，以后每在劳累过度和寒冷颈腰痛都复发加重，5 个月前 又因征象加重用上述方法无效，在淮北人民医院作颈和腰部核磁共振示：颈椎间盘突出和腰椎间盘突出。专家建议手术治疗，患者惧怕手术，但颈腰腿痛持续加重， 严重影响生活质量，经已治愈者介绍，于 2011 年 6 月11日来我院求治。

3. 征象：入院时患者持拐跛行，蹲起困难，表情痛苦，营养中等，发育良好，神志清楚，语言流利，查体合作。T36℃，P76 次 / 分，R16 次 / 分，BP130mmHg/70mmHg，皮肤无黄染、无光泽，全身淋巴结不肿大，头颅无畸形，发黑，五官端正，双眼瞳孔等大正圆，视物模糊，巩膜无黄染，鼻通气良好，伸舌居中，苔薄白，颈和腰脊柱后凸变直，胸腰脊柱略呈 S 形弯曲，直腿弯腰指尖距地 30cm有僵腰，直腿伸腰受限，屈髋屈膝分腿试验引出双大腿根部痛阳性，直腿抬高右 75°，左 75°，腰脊柱 3 种试验和颈脊柱 6 种活动 功能检查阴性。四肢各关节无力但无明显疼痛以及无麻木、麻刺、麻痛或冷痒等征象。 上下肢无传导性疼痛和麻木征象。22 岁结婚、生育 3 胎，子女健康，50 岁停经，无痛经、 月经紊乱等病史。

4. 病情演变：16 年前一次跳舞时间过长，渐觉颈和腰痛不适，经医生推拿好转， 以后每在劳累过度和寒冷时颈、背部和腰痛都复发加重，复发时常因咳嗽、 喷嚏等腹压突增而加剧疼痛，加重时靠推拿、针灸和服止痛药维持。5 个月前又因征象加重用上述方法无效，颈腰腿痛持续加重，卧床翻身及站、走、蹲、起都感困难，严重影响生活质量，有间歇性跛行。无大小便功能障碍、无举手无脉、无持物落地、无哮喘、无早搏等。

5. 以往诊疗史： 近几年来曾去多家医院诊治，分别作颈和腰部核磁共振检查，其影像学分别诊断： 颈椎间盘突出、腰椎间盘突出和黄韧带肥厚压迫硬膜囊呈葫芦样改变等，多家医院都建

议手术治疗，患者惧怕手术，四处寻找其他治疗方法，无高血压、冠心病、脑动脉硬化、 糖尿病，特别是无急性糖尿病等病史。

二、体格检查

1．胸廓两侧对称，两肺呼吸音清晰， 无干湿性啰音，心界不扩大、心音纯、心律齐、心率 72 次 / 分，血压 138mmHg/70mmHg ， 腹部平坦，无压痛及叩击痛，肝脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。二便正常，肛门、 生殖器未查。

2．头颈背肩臂的局部检查：正坐位颈脊柱右侧凸和轻度后凸，无过度后凸、无明显旋转等畸形，

3．颈脊柱被动活动：颈脊柱被动背伸不受限，颈脊柱前屈时背部有拉紧感，左侧屈时右侧拉紧，右侧屈时， 左侧拉紧，颈左右侧旋转时无疼痛，无手麻刺感，无传导痛。

4．上肢情况：无肩胛骨活动发响和肩关节功能障碍，无肘、腕、指的功能障碍， 无肌萎缩，肌力特别是握力正常，无臂感觉障碍，皮肤色泽正常，脉搏正常。

5．肩关节及上肢各关节的活动功能：肩关节、肘关节、腕关节等上肢各关节的活动功能正常、肌力正常、霍夫曼 氏征阴性，肱二头肌等腱反射正常、皮肤感觉测定正常，双上肢外展高伸试验达到各 170°。

6．颈脊柱六种活动功能结合压痛点强刺激推拿检查：颈脊柱被动背伸不受限，颈脊柱前屈时背部有拉紧感，左侧屈时右侧拉紧，右侧屈时左侧拉紧，颈左右侧旋转时无疼痛，无手麻木、无麻刺感，无传导痛。

7．脊柱直立位腰骶有无侧凸：脊柱直立位腰脊柱向右侧凸 ，棘突 向左侧偏歪，腰脊柱呈 S 样畸形改变。 L5-S1 棘突左旁压痛，传导至左小腿外侧及左足外侧并有麻木、麻刺感。

8．直腿弯腰试验 ：直腿弯腰指尖距地 20cm，有僵腰，于腰骶部明显压痛，传导至左小腿外侧及左足外 侧并有麻木、麻刺感。

9．直腿伸腰试验：直腿伸腰受限，腰骶脊呈后凸畸形， L5-S1 棘突左旁疼痛，传导至左小腿外侧及左足外侧并有麻木、麻刺感。

10．腰脊柱 3 种试验 ：                 左     右

（1）脊柱侧弯试验                     （-） （-）

（2）俯卧位腰脊柱伸屈位加压试验：     （-） （-）

（3）胫神经弹拨试验：                 （-） （-）

11． 髋关节及下肢各关节的活动功能： 尚可，肌力基本正常、膝腱反射及跟腱反射存在、 左小腿外侧皮肤感觉减退，巴彬氏征阴性，病理反射未引出。

12．直腿抬高试验：                    左（75°） 右（75°）

13．腓总神经按压试验：                左（+）      右（+）

14．屈髋屈膝分腿试验：                左（+）      右（+）

大腿与床面成角：                      左（25°）   右（25°）

15．躯干上部压痛点检查

（1）枕颈部压痛点                      左     右

①枕外隆凸                           （+++ （+++）

②枕骨上项线                         （+++）（+++）

枕骨项平面                           （+++）（+++）

③颞骨乳突                           （+++）（+++）

④下颌支内侧                           （+） （+）

下颌支外侧                             （+） （+）

下颌角                                （++） （++）

⑤颧弓                                  （+） （+）

⑥颈椎棘突                            （+++）（+++）

⑦颈椎横突尖                          （+++）（+++）

⑧颈伸肌群和颈筋膜                    （+++）（+++）

⑨颈椎后关节                          （+++）（++++）

⑩胸骨颈切迹                           （++） （++）

⑪胸锁乳突肌胸骨                       （++） （++）

胸锁乳突肌锁骨                         （++） （++）

⑫胸大肌锁骨                            （+） （+）

⑬前斜角肌第一肋骨                     （+++）（+++）

背部压痛点                                左    右

①胸椎棘突                              （++） （++）

②胸椎椎板                              （++） （++）

③胸椎后关节                            （++） （++）

④胸椎横突尖                            （++） （++）

⑤背伸肌群和背筋膜                      （++） （++）

（3）肩部压痛点                       左     右

①肩胛骨上角                        （+++） （+++）

②肩胛骨脊柱缘                       （++）  （++）

③冈上肌肩胛骨                       （++） （++）

④斜方肌 肩胛冈                      （+++）（+++）

斜方肌肩峰                           （+++）（+++）

斜方肌锁骨                           （+++）（+++）

⑤冈下肌肩胛骨                       （+++）（+++）

⑥小圆肌肩胛骨                       （++） （++）

⑦大圆肌肩胛骨                        （++） （++）

⑧三角肌 锁骨                         （+）  （+）

三角肌肩峰                             （+） （+）

三角肌肩胛冈                           （+） （+）

⑨肱三头肌长头肩盂下唇                （++） （++）

⑩肩胛下肌肩胛下窝                    （++） （++）

⑪肩胛骨喙突                          （++） （++）

（4）上臂压痛点                          左    右

①冈上肌肱骨                            （+） （+）

②冈下肌肱骨                            （+） （+）

③小圆肌肱骨                            （+） （+）

④肱三头肌外侧头                        （+） （+）

⑤肩胛下肌肱骨                          （+） （+）

⑥大圆肌肱骨                            （+） （+）

⑦背阔肌肱骨                            （+） （+）

⑧胸大肌肱骨                            （+） （+）

⑨三角肌肱骨                            （+） （+）

⑩肱骨内上髁                            （-） （-）

⑪尺神经沟                              （-） （-）

⑫肱骨外上髁                            左（-) 右（-）

⑬桡屈侧关节囊                           （-） （-）  

（5）前臂和手部压痛点                     左    右

①尺骨鹰嘴                               （-） （-）

②桡骨环韧带                             （-） （-）

③前臂伸肌群筋膜                         （-）（-）

④桡骨茎突                               （-） （-）

⑤尺骨头背侧                             （-） （-）

⑥尺骨茎突                               （-） （-）

⑦掌骨背侧骨隆突                         （-） （-）

⑧头状骨背侧骨隆突                       （-） （-）

⑨第一掌骨结节                           （-） （-）

⑩腕掌侧横韧带                           （-） （-）

⑪豌豆骨                                 （-） （-）

⑫屈指肌腱鞘                             （-） （-）

16．躯干下部压痛点检查

（1）仰卧位                              左    右

①髌尖粗面                             （++） （++）

②股骨内上髁                           （++） （++）

③股骨外上髁                           （++） （++）

④膝外侧                                （-） （-）

⑤膝内侧间隙                            （-） （-）

⑥大腿根部 耻骨上支                    （++） （++）

耻骨下支                               （++） （++）

坐骨支                                 （++） （++）

坐骨结节                               （++） （++）

⑦耻骨支和坐骨支内侧                   （+）   （+）

⑧腹直肌耻骨联合                       （++） （++）

⑨棱锥肌耻骨联合                       （++） （++）

⑩髂前上棘                             左（+）右（+）

⑪髂前下棘                              （++）（++）

⑫股骨干前面                            （+） （+）

股骨干内侧                              （+） （+）

股骨干外侧                              （+） （+）

⑬胫骨粗隆                              （-） （-）

⑭胫骨干内测                            （-） （-）

胫骨干外侧                              （-） （-）

⑮腓骨干内侧                            （-） （-）

腓骨干外侧                              （-） （-）

⑯踝前方关节囊                          （-） （-）

⑰内踝后下胫骨后肌腱                    （+） （+）

⑱外踝后下腓骨长短肌腱                  （+） （+）

⑲舟骨粗隆                              （+） （+）

⑳跗骨窦                                （++）（++）

跖骨干内侧                              （+） （+）

跖骨干外侧                              （+） （+）

（2）侧卧位                               左    右

①阔筋膜张肌髂骨                        （++） （++）

②臀小肌髂骨                            （++） （++）

③髂嵴腹肌                              （++） （++）

④臀中肌上外侧髂骨                      （++） （++）

⑤缝匠肌髂前上棘                         （+） （+）

（3）俯卧位 腰骶臀部                       左     右

①腰椎横突尖                             （++）（++）

②第 12 肋骨下缘                         （++）（++）

③腰椎棘突和骶中嵴                       （+++）（++）

⑤腰椎板和骶骨背面                       （+++）（++

④腰部深层肌和腰脊筋膜                   （+++）（++）

⑤腰椎板和骶骨背面                    左（+++）右（++）

⑥腰椎后关节                           （+++） （++）

⑦骶髂肌下外端                         （+++）（++）

⑧臀上皮神经                            （-） （-）

⑨髂胫束                               （+++）（++）

⑩臀中肌髂后内上方                     （+++）（++）

⑪臀大肌髂后上棘                       （+++）（+++）

臀大肌髂骨内侧                         （+++）（++）

臀大肌骶尾背面旁侧                     （+++）（++）

⑫坐骨大切迹后缘                        （++） （+）

坐骨大切迹内后缘                        （++） （+）

坐骨大切迹中缘                          （+） （++）

坐骨大切前缘缘                          （+） （++）

（4）俯卧位臀部                         左      右

⑬坐骨神经梨状肌下出口                  （-） （++）

⑭臀下神经                              （-） （++）

⑮臀上神经                              （-） （++）

⑯尾骨背侧中部                          （++） （++）

⑰坐骨结节                              （++） （+）

（5）俯卧位腿部                           左    右

⑱股骨臀肌粗隆                          （+++） （+）

⑲跟结节                                 （+）  （+）

⑳跟腱滑囊                               （+）  （+）

（21）跟腱鞘                             （+）  （+）

（22）跟腱前脂肪垫                       （+++）（+）

（23） 跟底                              （++） （-）

注记号 :（+++）高度敏感压痛点。（++）中度敏感压痛点。（+）轻度敏感压痛点。 （－）无压痛点。

4．血常规：正常，尿常规：正常，便常规：正常，血沉：正常，血小板计数：正常，

出凝血时间：正常，抗“O”：正常，类风湿因子：阴性，黏蛋白：正常，血糖：正常，

肝功能：正常，肾功能：正常。

5．影像学检查：颈部和腰部核磁共振显示多节段间盘突出，黄韧带肥厚压迫脊髓呈葫芦样改变。

6．其他：未检查。

三、入院病历小结

李某，女，59 岁，淮北市矿机厂退休职工，慢性颈腰痛 16 年，加重 5 个月 , 于 2011 年 6 月入院。喜爱跳舞，16 年前一次跳舞时间过长，渐觉颈和腰痛不适，经医生 推拿好转，以后每在劳累过度和寒冷颈腰痛都复发加重，并有头痛、眩晕等，加重时靠 推拿、针灸和服止痛药维持。5 个月前又因征象加重用上述方法无效，在当地三甲医院做颈和腰部核磁共振示：颈椎间盘突出和腰椎间盘突出。专家建议手术治疗， 患者惧怕手术，但颈腰腿痛持续加重，严重影响生活质量，经银针疗法治愈患者介绍， 于 2011 年 6 月 11 日来我院求治。 入院时患者 T36.9℃，右臂血压 130mmHg/70mmHg，脉搏每分钟 76 次，胸、腰脊柱略呈 S 形弯曲，沿枕乳部、颈肩背部、双肩胛内上角、胸背部、腰骶部、骶髂部、锁骨上窝等处查及高度敏感压痛点，颈和腰脊柱后凸变直，直腿弯腰指尖距地30cm有僵腰，直腿伸腰受限，屈髋屈膝分腿试验引出双大腿根部痛阳性，直腿抬高右 75°，左 75°，腰脊柱 3 种试验和颈脊柱 6 种活动功能检查阴性。 颈和腰部核磁共振分别提示：颈椎间盘突出、腰椎间盘突出和黄韧带肥厚压迫硬膜囊呈葫芦样改变。诊断为慢性颈腰痛合并颈椎间盘突出、腰椎间盘突出。 治疗时首先在患者枕乳部、颈肩背部、胸背部、腰骶部、骶髂部、锁骨上窝等高度敏感压痛点处推拿预示疗效 ，推拿后患者颈腰疼痛明显减轻，颈和腰部活动改善，结 合腰脊柱3种试验和颈脊柱6种活动功能检查阴性，明确诊断后推理认为：颈椎间盘突出、 腰椎间盘突出不是疼痛原发因素，疼痛源于椎管外枕乳部、颈肩背部、胸背部、腰骶部、 骶髂部等多部位高度敏感压痛区无菌性炎症的原（继）发性损害。在患者同意和配合下 预定先后在患者枕乳部、颈肩背部、胸背部、腰骶部、骶髂部等高度敏感压痛区分步密集型银针治疗，配合相应压痛点推拿。给予二级护理，普食，注意观察颈腰痛及血压、 饮食、睡眠等变化。

诊断：椎管外软组织损害性颈腰痛合并颈椎间盘突出、腰椎间盘突出

记录者：王国才

2011 年 6 月 12 日

首次病程记录： 2011-6-12

李某，女，59 岁，淮北市矿机厂退休职工，慢性颈腰痛 16 年，加重 5 个月，于 2011 年 6 月 11 日入院。有跳舞锻炼的习惯，16 年前一次跳舞时间过长，渐觉颈和腰痛不适，经医生推拿好转，以后每在劳累过度和寒冷颈腰痛都复发加重，并有头痛、眩晕等，加重时靠推拿、针灸和服止痛药维持。5 个月前又因征象加重用上述方法无效，在当地医院作颈和腰部核磁共振示：颈椎间盘突出和腰椎间盘突出。医院专家都建议手 术治疗，患者惧怕手术，但颈腰腿痛持续加重，严重影响生活质量，经银针疗法治愈患者介绍，于 2011 年 6 月 11 日来我院求治。 入院时患者 T36.9℃，右臂血压130mmHg/70mmHg，脉搏每分钟 76 次，胸腰脊柱略呈 S 形弯曲，沿枕乳部、颈肩背部、双肩胛内上角、胸背部、腰骶部、骶髂部、锁骨上窝等处查及高度敏感压痛点，颈和腰脊柱后凸变直，直腿弯腰指尖距地30cm有僵 腰，直腿伸腰受限，屈髋屈膝分腿试验引出双大腿根部痛阳性，直腿抬高右 75°，左 75°，腰脊柱 3 种试验和颈脊柱 6 种活动功能检查阴性。 颈和腰部核磁共振分别提示：颈椎间盘突出、腰椎间盘突出和黄韧带肥厚压迫硬膜 囊呈葫芦样改变。初步诊断慢性颈腰痛合并颈椎间盘突出、腰椎间盘突出。 治疗时首先在患者枕乳部、颈肩背部、胸背部、腰骶部、骶髂部、锁骨上窝等高度敏感压痛点处推拿预示疗效 ，推拿后患者颈腰疼痛明显减轻，颈和腰部活动改善，结合腰脊柱3种试验和颈脊柱6种活动功能检查阴性，明确诊断后推理认为颈椎间盘突出、 腰椎间盘突出不是疼痛原发因素，疼痛来源于椎管外枕乳部、颈肩背部、胸背部、腰骶 部、骶髂部等多部位高度敏感压痛区无菌性炎症的原（继）发性损害，在患者同意和配 合下拟先后在患者枕乳部、颈肩背部、胸背部、腰骶部、骶髂部等高度敏感压痛区分步 密集型银针治疗，配合相应压痛点推拿。给予二级护理，普食，注意观察颈腰痛及血压、 睡眠等变化。

记录医生：王国才

病程记录：2011-6-12

李某，女，59 岁，慢性颈腰痛 16 年，持续性加重 5 个月，于 2011 年 6 月 11 日入院，

入院诊断：椎管外软组织损害性颈腰痛。征得患者同意后于 2011 年 6 月 12 日上午 8 时 30 分实施双侧枕乳部压痛点密集型银针针刺治疗，枕乳部预治疗部位常规备皮，其银针针刺步骤为：选择 4 号高压消毒后的银针，治疗部位常规消毒后，沿枕外隆凸经上项线至乳突根部外侧的横线以间距 2cm 设计上排进针点群，再沿枕外隆凸下 2cm 旁开 1cm 经下项线至乳突尖部外侧的横线以间距 2cm 设计下排进针点群，使下排每进针点刚 位于上排相邻 2 进针点中点的下方，上排直刺抵骨后，枕外隆凸及相邻 2 进针点贴骨面 向下斜刺不超 2cm，其他部位不超 2.5cm，下排由后下方向前上方斜刺至项平面后再小幅度提插至下项线。银针治疗后碘伏消毒治疗部位。治疗期间患者耐受了银针强烈的针感，配合良好，针眼处无明显渗血。患者起床站起后感觉良好，头颈痛眩晕缓解，除针眼处有点痛外无不适。治疗后仍二级护理，普食，针眼暴露 48 小时不接触水和不洁物。 注意观察血压、睡眠等变化。

记录医生：王国才 

病程记录：2011-6-13

李某，女 ，59 岁，慢性颈腰痛 16 年，持续性加重 5 个月，于 2011 年 6 月 11 日 入院，入院后第二日，6 月 12 日上午 8 时 30 分实施双侧枕乳部压痛点密集型银针针刺治疗，治疗后头颈疼痛和眩晕减轻，睡眠改善，不发热，经检查在 C2-C6 棘突旁仍存在 高度敏感压痛点，征得患者同意后于 2011 年 6 月 13 日上午 8 时 30 分实施 C2-C6 棘突旁高度敏感压痛点（区）密集型银针针刺治疗。选择 3 号高压消毒后的银针，治疗部位常规消毒后于患者 C2-C6 棘突边缘及各向外3cm 的纵线以间距 2cm 设计内外各两排进针点群，使外排每进针点刚位于内排相邻 2 进针点中点的外方，2内排进针点用直刺，至棘突根部时略斜向外至椎板背面。2外排用向前内方斜刺至椎板背面后，再小幅度提插至后小关节背面的外侧。银针治疗后碘伏消毒治疗部位。治疗期间患者耐受了银针强烈的针感，配合良好，针眼处无明显渗血。患者起床站起后感觉良好，头颈痛、眩晕缓解， 除针眼处有点痛外无不适。治疗后仍二级护理，普食，针眼暴露 48 小时不接触水和不 洁物。注意观察体温、血压、睡眠等变化。

记录医生：王国才 

病程记录：2011-6-14

李某，女 59 岁，慢性颈腰痛 16 年，持续性加重 5 个月，于 2011 年 6 月 11 日入院，

入院诊断：椎管外软组织损害性头颈腰痛。患者于 6 月 12 日和 6 月 13 日分别实施枕乳部、颈背部压痛点密集型银针针刺治疗。治疗后三日来患者感觉良好，头颈痛基本缓解，饮食、睡眠好，大小便正常，不发热，血压正常。经检查在双肩胛骨内上角存在高度敏感压痛点，征得患者同意后于 2011 年 6 月 14 日上午 9 时 30 分实施双肩胛骨内上角压痛点（区）密集型银针针刺治疗。选择 4 号高压消毒后的银针，治疗部位常规消毒后于右肩胛冈根部至肩胛骨内上角顶部提肩胛肌附着处压痛点皮区，以间距 1cm， 标 1 弧向进针点群（6 个点），均斜刺至肩胛骨内上角背面（冈上肌附着处）后再向其 边缘小幅度提插，至贯穿肩胛骨内上角边缘肌附着处。同上法作左肩胛骨内上角压痛点 银针治疗，勿深刺防气胸。银针治疗后碘伏消毒治疗部位。治疗期间患者耐受了银针强 烈的针感，配合良好，针眼处无明显渗血。患者起床站起后感觉良好，头颈痛缓解，除 针眼处有点痛外无不适。治疗后仍二级护理，普食，针眼暴露 48 小时不接触水和不洁物。 注意观察体温、血压、睡眠等变化

记录医生：王国才

病程记录：2011-6 -15

李某，女 59 岁，慢性颈腰痛 16 年，持续性加重 5 个月，于 2011 年 6 月 11 日入

院，入院诊断：椎管外软组织损害性头颈腰痛。患者于 6 月 12 日、6 月 13 日及 6 月 14 分别实施枕乳部、颈背部、双肩胛骨内上角压痛点密集型银针针刺治疗。治疗后患者头颈痛逐日减轻，感觉良好，饮食、睡眠好，大小便正常，不发热、血压正常，除针眼处有点痛外胸腰背部有疼痛不适。经检查胸背部仍存在高度敏感压痛点。征得患者同意后 于 2011 年 6 月 15 日上午实施才 C7-T12 双侧胸背部软组织损害区压痛点银针治疗：选 择 3 号高压消毒后的银针，治疗部位常规消毒后沿左侧 T1-T12 棘突边缘及向外 3cm 的 纵线以间距 2cm 设计内外 2 排进针点群，使外排每进针点刚位于内排相邻 2 进针点中点 的外方，内排进针点用直刺，至棘突根部时略斜向外至椎板背面。外排用向前内方斜刺至椎板背面后，再小幅度提插至后小关节背面的外侧。同上法行右侧胸背部压痛点密集型银针针刺，治疗中当针刺到 T8 时，上腹部有疼痛不适，艾球灸后缓解。治疗后碘伏消毒治疗部位。治疗期间患者耐受了强烈的针感，针眼处无明显渗血，腹部柔软无不适， 右臂血压：132mmHg/78mmHg，针眼处有点痛。治疗后二级护理，普食，针眼暴露处不接触 水和不洁物。注意观察血压、饮食、睡眠及腰痛等变化。

记录医生：王国才

病程记录：2011-6-16

李某，女 59 岁，慢性颈腰痛16 年，持续性加重 5 个月，于 2011 年 6 月 11 日入 院，入院诊断：椎管外软组织损害性头颈腰痛。患者于 6 月 12 日、6 月 13 日及 6 月 14 日、6 月 15 日分别实施枕乳部、颈背部、双肩胛骨内上角、胸背部压痛点密集型银针针刺治疗。治疗后患者头颈痛、眩晕缓解、胸和腰背部逐日减轻，感觉良好，饮食、睡眠 好，大小便正常，不发热、血压正常。经检查腰骶部高度敏感压痛点，征得患者同意后 于 2011 年 6 月 16 日上午实施双侧腰骶部软组织损害区压痛点银针治疗：选择 3 号高压 消毒后的银针，治疗部位常规消毒后沿左侧 腰1棘突至 骶4 中嵴边缘及向外 3cm 的纵线 以间距 2cm 设计内外 2 排进针点群，使外排每进针点刚位于内排相邻 2 进针点中点的外方，内排进针点用直刺，至棘突根部（或骶中嵴根部）时略斜向外至椎板（或骶骨）背面。外排用向前内方斜刺，至椎板（或骶骨）背面后再小幅度提插至后小关节（或骶骨）背面的外侧。同上法对右侧腰骶部压痛点密集型银针针刺，治疗后碘伏消毒治疗部位。 治疗期间患者耐受了银针强烈的针感，配合良好，针眼处无明显渗血。患者起床站起后 感觉良好，腰痛明显减轻，右臂血压：126mmHg/78mmHg，除针眼处有点痛外无不适。治 疗后二级护理，普食，针眼暴露 48 小时不接触水和不洁物。注意观察腰痛及血压、睡 眠等变化。

记录医生：王国才

病程记录：2011-6-17

李某，女 59 岁，慢性颈腰痛 16 年，持续性加重 5 个月，于 2011 年 6 月 11 日入院，入院诊断：椎管外软组织损害性头颈痛。患者于 6 月 12 日、6 月 13 日及 6 月 14 日、6 月 15 日、6 月 16 日分别实施枕乳部、颈背部、双肩胛骨内上角、胸背部、腰骶部压痛点密集型银针针刺治疗。治疗后患者头颈痛缓解、胸腰背部逐日减轻，感觉良好，饮食、 睡眠好，大小便正常，不发热、血压正常，除针眼处有点痛外无不适。经检查骶髂部存在高度敏感压痛点，征得患者同意后于 6 月 17 日上午 8 时 20 分实施双骶髂部软组织损害区压痛点银针针刺治疗：选择 2 号、3 号、4 号高压消毒后的银针，治疗部位常规消 毒后沿左侧下排进针点群从左骶角外侧经骶髂关节外侧缘、髂后上棘向髂嵴的弧向以间 距 2cm 设计，上排进针点群从骶 4 中嵴向上外作距下排 2—3cm，间距 2cm 的弧向设计， 使上排进针点刚位于下排相邻 2 进针点中间的上方。下排进针点用直刺，针尖先沿髂后上棘内上缘穿骶棘肌附着处抵腰 5 横突背面，再沿骶髂关节外侧缘至骶骨背面外侧，后沿腰三角区外侧髂嵴穿腹肌附着处。上排进针点向前下方（或前外方）斜刺，先抵髂后上棘内上缘、骶髂关节内侧缘或髂嵴后，作小幅度提插，分别至三者各自前缘肌附着处。 同上法对右侧骶髂部软组织损害区压痛点银针针刺治疗。治疗后碘伏消毒治疗部位。治疗期间患者耐受了银针强烈的针感，配合良好，针眼处无明显渗血。患者起床站起后感觉良好，腰痛明显减轻，右臂血压：130mmHg/76mmHg，除针眼处有点痛外无不适。治疗 后二级护理，普食，针眼暴露 48 小时不接触水和不洁物。注意观察腰痛、血压、睡眠 等变化。

记录医生：王国才

病程记录：2011-6-18

李某，女 59 岁，慢性颈腰痛 16 年，持续性加重 5 个月，于 2011 年 6 月 11 日入 院，入院诊断：椎管外软组织损害性头颈腰痛。患者于 6 月 12 日、6 月 13 日及 6 月 14 日、6 月 15 日、6 月 16 日、6 月 17 日分别实施枕乳部、颈背部、双肩胛骨内上角、胸背部、腰骶部、骶髂部压痛点密集型银针针刺治疗。治疗后患者头颈痛缓解、胸和腰背 部疼痛逐日减轻，感觉良好，饮食、睡眠好，大小便正常，不发热、血压正常，除针眼处有点痛外无不适。经检查腰脊柱侧前方有高度敏感压痛点。征得患者同意后于 6 月 月 18 日上午实施双侧腰脊侧面软组织损害区银针治疗，选择 2 号高压消毒后的银针， 治疗部位常规消毒后沿左侧胸 12 肋下缘至髂嵴上缘的骶棘肌外缘纵线以间距 2cm 设计内排进针点群（4 点），沿内排纵线向外 2cm 的纵线以间距 2cm 设计外排进针点群（3 点），使外排每进针点刚位于内排相邻 2 进针点中点的外方，在该患者腰脊柱 X 片导 向下，内外 2 排进针点分别作 45°和 60°向内下斜刺至腰椎侧面腰大肌相应骨附着处（避开毗邻知名血管和神经，勿刺伤肾和腹部脏器）。同上法行右侧腰脊侧面软组织损害区银针治疗。银针治疗后碘伏消毒治疗部位。治疗期间患者耐受了银针强烈的针感， 配合良好，针眼处无明显渗血。起床站起后感觉良好，腰痛明显减轻，右臂血压： 124mmHg/76mmHg，除针眼处有点痛外无不适。治疗后二级护理，普食，针眼暴露 48 小 时不接触水和不洁物。注意观察腰痛及血压、睡眠等变化。

记录医生：王国才

病程记录：2011-6 -19

李某，女 59 岁，慢颈腰痛 16 年，持续性加重 5 个月，于 2011 年 6 月 11 日入 院，诊断：椎管外软组织损害性头颈腰痛。患者于 6 月 12 日、6 月 13 日及 6 月 14 日、6 月 15 日、6 月 16 日、6 月 17 日、6 月 18 日分别实施枕乳部、颈背部、双肩胛骨 内上角、胸背部、腰骶部、骶髂部、腰脊柱侧前方压痛点密集型银针针刺治疗。治疗后患者头颈痛缓解，胸背腰骶部疼痛逐日减轻，感觉良好，饮食、睡眠好，大小便正常， 不发热、血压正常，除针眼处有点痛外两肩胛部有疼痛无不适。经检查双肩胛冈下有高度敏感压痛点，右重于左，征得患者同意后于 6 月 19 日上午实施右肩胛冈下银针治疗： 患者俯卧，选择 4 号高压消毒后的银针治疗部位常规消毒后，于右肩胛冈下缘以间距 1.5cm 标 5 个进针点和肩胛背脊柱缘以间距1.5cm 标 6 个进针点，均由内向外作骨膜下 刺，于肩胛骨腋缘至盂下唇以间距 1.5cm 标 7 个进针点，均直刺至骨面后向外小幅度提插，贯穿其腋缘肌附着处，在冈下窝中央皮区，以纵横间距 1.5cm 标满多个进针点，均 由内向外作骨膜下刺。银针治疗后碘伏消毒治疗部位。治疗期间患者耐受了银针强烈的针感，配合良好，针眼处无明显渗血。患者起床站起后感觉良好，腰痛缓解，右臂血压124mmHg/76mmHg，除针眼处有点痛外无不适。治疗后二级护理，普食，针眼暴露 48 小 时不接触水和不洁物。注意观察腰痛及肩胛部疼痛和血压、睡眠等变化。

记录医生： 王国才

病程记录：2011-6 -20

李某，女 59 岁，慢性颈腰痛 16 年，持续性加重 5 个月，于 2011 年 6 月 11 日入院，

入院诊断：椎管外软组织损害性头颈腰痛。患者于 6 月 12 日、6 月 13 日及 6 月 14 日、 6 月 15 日、6 月 16 日、6 月 17 日、6 月 18 日分别实施枕乳部、颈背部、双肩胛骨内上 角、胸背部、腰骶部、骶髂部、腰脊柱侧前方、右肩胛冈下压痛点密集型银针针刺治疗。 治疗后患者头颈痛缓解、胸背部疼痛逐日减轻，感觉良好，饮食、睡眠好，大小便正常，不发热、血压正常，除针眼处有点痛外无不适。经检查左肩胛冈下有高度敏感压痛点，于压痛点强刺激推拿后左肩胛冈下压痛减轻 ，同意患者意见，明天再作左肩胛冈下压痛点银针治疗，仍二级护理，普食，针眼暴露 48小时不接触水和不洁物。注意观察腰 和肩胛部疼痛情况及血压、睡眠等变化。

记录医生：王国才

病程记录：2011-6 -21

李某，女 59 岁，慢性颈腰痛 16 年，持续性加重 5 个月，于 2011 年 6 月 11 日入 院，入院诊断：椎管外软组织损害性头颈腰痛。患者于 6 月 12 日、6 月 13 日及 6 月 14日、6 月 15 日、6 月 16 日、6 月 17 日、6 月 18 日、6 月 19 日分别实施枕乳部、颈背部、 双肩胛骨内上角、胸背部、腰骶部、骶髂部、腰脊柱侧前方、右肩胛冈下压痛点密集型银针针刺治疗。昨天又作左肩胛冈下压痛点强刺激推拿，治疗后患者头颈痛缓解、胸 背部逐日减轻，感觉良好，饮食、睡眠好，大小便正常，不发热、血压正常，除针眼处有点痛外左肩胛疼痛不适。经检查左肩胛冈下仍有高度敏感压痛点，征得患者同意后于 6 月月19 日上午实施左肩胛冈下银针治疗：患者俯卧，选择 4 号高压消毒后的银针，治疗部位常规消毒后，于左肩胛冈下缘以间距 1.5cm 标 5 个进针点和肩胛背脊柱缘以间距 1.5cm 标 6 个进针点，均由内向外作骨膜下刺，于肩胛骨腋缘至盂下唇以间距 1.5cm 标 7 个进针点，均直刺至骨面后向外小幅度提插，贯穿其腋缘肌附着处，在冈下窝中央皮区，以纵横间距 1.5cm 标满多个进针点，均由内向外作骨膜下刺。银针治疗后碘伏消毒治疗部位。治疗期间患者耐受了银针强烈的针感，配合良好，针眼处无明显渗血。患者起床站起后感觉良好，头痛及颈腰痛缓解，右臂血压：124mmHg/76mmHg，除针眼处有点痛外 无不适。治疗后二级护理，普食，针眼暴露 48 小时不接触水和不洁物。注意观察腰痛 及颈肩痛及血压、睡眠等变化。

记录医生：王国才

病程记录：2011-6-22

李某 ， 女 59岁，慢性颈腰痛 16年，持续性加重 5个月，于 2011年 6月 11日入院， 入院诊断：椎管外软组织损害性头颈腰痛。于 6 月 12 - 19 日分别实施枕乳部、颈背部、双肩胛骨内上角、胸背部、腰骶部、骶髂部、腰脊柱侧前方、右肩胛冈下、左肩胛冈下压痛点密集型银针针刺治疗。治疗后 11 日来头颈腰疼痛缓解，患者双下肢活动正常。右臂血压128mmHg/78mmHg，除针眼处有点痛外无明显不适。饮食、睡眠好，二便正常， 患者感到头颈腰痛缓解，已治愈，又经观察一天未出现头颈腰痛，饮食、睡眠好，腹部 柔软，视物清楚，申请出院回家。同意患者要求，停二级护理，给予三级护理，普食， 近几日针眼暴露部位仍不能接触水和不洁物，注意观察体温、血压、睡眠、头颈腰痛等 变化，准备明天出院。

记录医生：王国才

出院记录 2011-6-23

李某，女 59 岁，慢性颈腰痛 16 年，持续性加重 5 个月，于 2011 年 6 月 11 日入 院，入院诊断：椎管外软组织损害性头颈腰痛。患者于 6 月 12日—21 日分别实施枕乳部、 颈背部、双肩胛骨内上角、胸背部、腰骶部、骶髂部、腰脊柱侧前方、右肩胛冈下、左肩胛冈下压痛点密集型银针针刺治疗配合相应压痛点推拿。治疗 11 日，头颈腰疼痛逐日缓解，仅针眼处有轻度可忍的疼痛不适，饮食、睡眠逐日正常，体温、血压正常，又 观察一日，体质恢复正常。临床治愈，停三级护理，今日出院，出院回家后仍注意休息， 适当步行活动。1 个月后前来复查，必要时做第二疗程巩固治疗。

记录医生：王国才

出院一月后随访记录：2011-7-26

李某 ， 女 59 岁，慢性颈腰痛 16 年，持续性加重 5 个月，于 2011 年 6 月 11 日 入院，入院诊断：椎管外软组织损害性头颈腰痛。患者于 6 月 12 日—21 日分别实施枕乳部、颈背部、双肩胛骨内上角、胸背部、腰骶部、骶髂部、腰脊柱侧前方、右肩胛冈下、 左肩胛冈下压痛点密集型银针针刺治疗配合相应压痛点推拿。治疗后 11 日，头颈腰疼 痛逐日缓解，仅针眼处有轻度可忍的疼痛不适，饮食、睡眠逐日正常，体温、血压正常， 又观察一日，体质恢复正常。临床治愈，于 2011 年 6 月 23 日出院。出院 1 个月来原头颈腰痛消失。未复发，站蹲蹦跳自如，每日坚持跳舞锻炼，经常外出步行锻炼身体， 能从事家务劳动，每日能外出步行 3—5千米，无不适。饮食、睡眠好，二便正常。 血压正常，医嘱患者仍注意休息，适当活动。

记录医生：王国才

病历总结：

李某，女，59 岁，淮北市矿机厂退休职工，慢性颈腰痛 16 年， 加重 5 个月，于 2011 年 6 月 11 入院。喜爱跳舞，16 年前一次跳舞时间过长，渐觉颈和 腰痛不适，经医生推拿好转，以后每在劳累过度和寒冷颈腰痛都复发加重，加重时靠推拿、针灸和服止痛药维持。5 个月前又因征象加重，用上述方法无效，在当地三甲医院做颈和腰部核磁共振诊断颈椎间盘突出和腰椎间盘突出。医院专家都建议手术治疗， 患者惧怕手术，但颈腰腿痛持续加重，严重影响生活质量， 于 2011 年 6 月 11 日来我院求治。入院时患者右臂血压 130mmHg/70mmHg，脉搏每分钟72次， 胸腰脊柱略呈 S 形弯曲，沿枕乳部、颈肩背部、胸背部、腰骶部、骶髂部、锁骨上窝等处查及高度敏感压痛点，颈和腰脊柱后凸变直，直腿弯腰指尖距地 30cm有僵腰，直腿伸腰受限， 屈髋屈膝分腿试验引出双大腿根部痛阳性，直腿抬高右 75°，左 75°，腰脊柱 3 种试验和 颈脊柱 6 种活动功能检查阴性。 颈和腰部核磁共振报告分别诊断颈椎间盘突出、腰椎间盘突出和黄韧带肥厚压迫硬膜囊呈葫芦样改变等。 入医诊断 : 椎管外软组织损害性颈腰痛合并颈和腰椎间盘突出。 治疗时首先在患者枕乳部、颈肩背部、胸背部、腰骶部、骶髂部、 锁骨上窝等高度敏感压痛点处推拿后患者颈腰疼痛明显减轻，颈和腰部活动改善，结合腰脊柱 3种试验和颈脊柱 6种活动功能检查阴性，明确诊断后推理认为：颈椎间盘突出、 腰椎间盘突出不是疼痛原发因素，疼痛来源于椎管外枕乳部、颈肩背部、胸背部、腰骶部、 骶髂部等多部位高度敏感压痛区无菌性炎症的原（继）发性损害，在患者同意和配合下先后在患者枕乳部、颈肩背部、胸背部、腰骶部、骶髂部等高度敏感压痛区分步密集型银针治疗，配合相应压痛点推拿。经治疗一疗程（11 日）后患者原颈腰痛消失。站蹲蹦 跳自如，临床治愈，患者对显著疗效满意。  2011年 6月 23日临床治愈出院，出院后 1年电话随访 3次，患者原颈腰痛消失后未复发， 每日坚持跳舞锻炼，还经常外出步行锻炼身体，但过度劳累后仍时有颈和腰部不适，建议注意休息，适当步行活动，如有残余痛时继续用银针针刺修补治疗。患者因家务繁忙 未至。2016 年 6月26日复查，患者自述过度劳累后仍时有颈和腰部不适，休息后如常，患者当场跳起了广场舞，以示治愈，远期疗效属良。

 整理记录医生：王国才

王国才银针合手法治痛专业组

 2016 年 6 月26日