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上海市静安区中心医院外科 宣蛰人 赵龙海 袁 鑫
摘要 本文报导30例腰椎间盘切除术失败的严重腰腿痛病例，根据压痛点的分布施行腰臀部和大腿根部软组织松解术的疗效：痊愈18例、显效4例、有效8例。以后对显效组与有效组中5个病例根据脊柱侧弯试验、俯卧腰脊柱伸屈位加压试验与胫神经弹拨试验阳性的这些主要诊断依据，结合椎管造影与肌电图阳性的辅助诊断依据，施行扩大的腰推椎管探查术，使治疗效果提高为痊愈21例、显效5例、有效降为4例，无失败病例。平均观察时间为5年以上，远期疗效满意。传统的腰椎问盘突出症的诊断是根据椎管内、外病变的共有症象与体征。但典型的腰腿痛并发坐骨神经痛多来自椎管外软组织劳损；相反，不典型的腰腿痛，多来自椎管内病变。本文对腰腿痛的本质需做重新认识，以及椎问盘切除术何以对椎管外软组织劳损也有一定疗效的问题作了分析。
椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出引起的腰腿痛，是国际上公认的病因疗法。但失败的病例并非少见，有继续探索的必要。我院自1965年12月至1979年2月，应用椎管外软组织松解术[1、2]。治疗30例经外院施行椎间盘切除术而失败的严重腰腿痛病例，取得满意的疗效。报告如下：
临床资料
一、一般分析 男性28例，女性2例；最高年龄57岁，最低年龄29岁，平均39．5岁；腰腿痛左15例，右6例，双侧9例；双侧病例中先左后右者6例，先右后左者3例；工人25例，农民l例，职员4例，工人占83.3％，多为壮年。
二、过去治疗情况 本文病例均为长期失却劳动力和生活不能自理者，有些已形成患肢部分瘫痪。全部病例均经国内具有一定水平的医疗单位诊断为腰椎间盘突出症，施行了椎间盘切除术。多数为开窗式手术，少数为半椎板式。其中：(一)一次手术者20例，均为后路切除术；(二)二次手术者6例，计二次后路手术者5例，先后路再前路手术附加椎体间植骨融合术者1例；(三)三次手术者4例：计(1)先两次后路手术失败再行前路手术附加椎体问植骨融合术者1例；(2)先行一次后路右侧手术，因对侧疼痛发作再行两次后路左侧手术者1例；(3)先行两次后路手术和一次椎间孔扩大术者1例；(4)两次后路椎间盘切除术加H植骨融合术和一次脊柱融合术者1例。 上述病例术后多数无效，有的反而症象加剧，少数症象暂时缓解后期又突然发作，全部病例术后均被认为是神经根粘连的后遗症。
三、我院治疗情况
(一)手术方法全部病例根据腰臀部和大腿根部压痛点的分布范围，采用相应的椎管外软组织松解术[1、2]。在早期探索阶段，由于对彻底消除压痛点经验不足，手术松解范围偏小且不彻底，造成再次手术者为数甚多。后来，根据压痛点的分布规律，基本上只要施行一次定型的[2]腰部、臀部或腰臀部软组织松解术，再根据耻骨上、下支压痛点，术中同时进行股内收肌群切痕剥离术，就可彻底恢复健康。如李某，左腰腿痛20余年，1958年曾在外地行两次腰椎间盘切除术和一次腰椎间孔扩大术无效，疼痛严重，长期卧床不起。1977年1月经我院施行定型的左腰臀部软组织松解术加左股内收肌群切痕剥离术后痊愈。1978年11月2日复查，已从事原工作，未复发，无后遗症。
这里必须指出：尚有相当数量的腰椎间盘手术病例，后遗腰部残余痛、膝痛、踝痛或由此引起的跟骨痛、前足痛或足趾痛、麻刺感、感觉障碍、功能障碍等症象，实际上是由于并发髌下脂肪垫劳损或内、外踝下方软组织劳损所引起。我们通过髌下脂肪垫切痕剥离术[2]或内、外踝下方软组织松解术。多能取得满意疗效。
(二)疗效评定
1．痊愈 症象完全消失，恢复正常工作和劳动，未复发，无后遗症。
2．显效 症象基本消失，仅有轻度的腰部、臀部或腿部不适症象，恢复正常工作或劳动，无复发。
3．有效 症象显著改善，仅有某些残余症象；或症象完全消失，后期仍有复发。但平时均能从事一般劳动或正常工作。
4．无效 症象略有改善或根本无效。
(三)治疗效果 30例中痊愈18例，显效4例，有效8例，无失败病例。
在显效的4例中，2例残留上腰酸痛，为腰部L1-3小关节附着处肌劳损未手术松解，因症象甚轻，毋需进一步治疗；1例为腹肌髂嵴附着处劳损未手术松解，强劳动后常会引起局部酸痛，弯腰后即消失；另1例在软组织松解症象消除后因椎管手术不彻底，出现坐位1小时后患侧下肢麻木，站立后即消失，经再次手术症象消除。
有效的8例中，2例腰腿痛消失，1年半～2年后复发；1例4年后复发，但休息1个月症象又消失；3例为后遗腰骶部中度残余痛；1例腰腿痛虽消失，但原有腓总神经麻痹未改善。估计这些残余症象均属椎管内手术未彻底所引起，其中4例经再手术解除了症象。如张某，右腰腿痛一年多，1977年2月在外院行腰椎间盘切除术无效，疼痛严重，卧床不起。1978年10月在我院行定型的右腰臀部软组织松解术加右股内收肌剥离术，症象好转，仍残留右腰骶与右足背痛。1979年2月再行腰3～骶1椎管探查术，切除疤痕组织，松解硬脊膜与神经根鞘膜外脂肪组织，并在腰4-5处取出一3克重椎间盘突出物，凿除右腰4神经根后方上关节突增生部，术后症象消失，1979年8月9日复查，已恢复原工作。
上述显效与有效组中共有5例，根据术前椎管造影与肌电图的改变，术中所见硬脊膜外和神经根鞘膜外脂肪结缔组织粘连的范围，显然是需进行椎管内软组织松解与手术探查的适应证，故施行腰3～骶1或腰4～骶1全椎板切除术：即彻底切除疤痕组织和黄韧带，彻底松解与移除两侧和硬脊膜及神经根鞘膜粘连的脂肪结缔组织，发现有椎间盘突出者同时切除，但椎间盘已钙化者，即使突出程度较大，也毋需凿除，因为彻底松解神经根之间的粘连，同时全椎板减压为神经根创造了退让的条件，不会再引起压迫症象。尽量保护小关节以维护腰骶关节的稳定，发现椎间孔缩小或骨质增生，压迫神经根者，用小骨凿将突出的骨质部分凿除，至神经根减压为止。但应先用神经分离器伸入椎间孔，保护神经根免受损伤。此5例经再手术后，摒除了因椎管内病变引起腰腿痛的残余症象，使30例的疗效评定进一步提高为：痊愈21例，显效5例，有效降为4例。实践说明，这些残余症象与椎管外软组织劳损无关。
从椎管内再手术的实践中可以得到启示：彻底的椎管外软组织松解术后所残留的症象应该多考虑是椎管内发病因素所引起。特别在开窗式或半椎板式椎间盘切除术中，当然也包括全椎板式椎间盘切除术未做椎管内软组织松解者，均容易把椎管内病变遗漏或因松解不彻底而造成后遗症，颇值得重视。
本文病例观察最长者13年，最短者1/4年，平均观察5年以上，远期疗效满意。手术无合并症或死亡，椎管外软组织松解术是治疗顽固性严重腰腿痛的一种比较安全和行之有效的方法。
讨论
自1934年Mixter等报导手术治疗腰椎间盘突出症之后，国际上引起普遍重视，公认腰椎间盘变性破裂突出压迫神经根是绝大多数腰痛或并发坐骨神经痛的主要发病原因。我国于1952年报导并广泛应用。经40多年来的实践验证，该手术的疗效并非十分理想。许多病例术后仍有轻重不等的残余症象，不少病例术后根本无效，甚至症象加剧。本文介绍的仅是一般。更发人深思的是，有些病例术中确有巨大的突出物压迫神经根，可是术后不但疼痛未减轻．反而加剧。相反，某些椎管探查阴性，估计无效的病例，术后症象反倒解除。这些现象说明，Mixter等报导没有穷尽对这种疾病本质上的认识，也没有终止人们对这种疾病有效治疗方法的探索。自六十年代起，此疗法的应用趋于下降。目前我国许多著名的具有卓越骨科诊疗水平的医院，对此手术的指征掌握极严，仅在特殊情况下或经严格选择的病例中才施行，但仍不免失败。越来越多的医者发现椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症并没有必然的因果关系，这就需要对腰痛或腰腿痛的发病机理进行重新探讨。
1962年起，我院在开展颈、肩、臂、背、腰、腿痛防治工作的研究中h。发现：大部分腰痛或腰腿痛是由于椎管外软组织劳损所引起。它们具有的所谓典型的腰椎间盘突出症传统诊断标准的临床症象和体征，如腰痛并发坐骨神经痛、脊柱侧弯与腰脊柱后凸、腰肌僵硬与腰部活动受限、腰椎棘突旁压痛引出坐骨神经痛增剧、直腿抬高试验阳性、敏感性紊乱、反射紊乱、肌萎缩、肌力减弱等等，实际上乃是椎管内、外软组织无菌性炎症病变的共有症象和共有体征，决不是腰椎间盘突出症的固有症象和固有体征。
与此同时，为了进一步提高对腰椎间盘突出症的认识，我院还开展了椎管内病变的研究[6]。通过椎管外软组织松解术，治疗既有椎管外又有椎管内的发病因素引起的腰腿痛的混合型病例，筛选出不典型的但主诉相当严重的腰腿痛症象，乃是真正的椎管内病变引起的固有症象。从而建立了诊断和鉴别诊断，提高了我们对椎管外软组织劳损性腰腿痛与椎管内病变(即腰椎间盘突出症、椎管狭窄症、硬脊膜外与神经根鞘膜外炎性脂肪组织堆积、马尾肿瘤等)引起的腰腿痛疾病的认识。
此外，临床实践揭示：这种椎管内病变的疼痛原因与(1)硬脊膜外和神经根鞘膜外脂肪结缔组织的外伤、劳损以及某些未知因素引起的原发性无菌性炎症病变，或(2)长期的机械性压迫刺激硬脊膜外和神经根鞘膜外脂肪结缔组织产生的继发性无菌性炎症病变等有密切的关系。
我们总结本文的目的，在于通过客观临床资料的分析对腰腿痛的本质引出应有的认识。本文30病例全是外院按照传统的腰椎间盘突出症的诊断标准来认识的。如今这些病例通过椎管外软组织松解术彻底消除或明显改善了症象，说明这些临床症象与椎管外软组织劳损倒有真正的因果关系。同时又提示：过去在腰椎间盘突出症的诊断和治疗上确有混淆之处。而影响人们去澄清的主要原因，则是由于被椎间盘切除术在不同程度上解除了若干病例之病痛的现象所迷惑。为什么这种椎管内手术对椎管外软组织劳损性病变也有一定的治疗效果呢?这是因为单纯的腰部深层肌在腰椎椎板、骶骨背面、髂嵴和骶髂关节内缘附着处的无菌性炎症病变，不但可以引起腰臀痛，而且可以产生下肢放射痛与神经压迫症象(麻木、麻痹或瘫痪[7])等，所以把该处的腰部深层肌彻底游离，可使上述症象完全消失。现就下述问题提出我们的看法：
一、为什么在单纯的椎管外软组织劳损性腰腿痛或并发椎管内病变的腰腿痛(即混合型)，经施行椎间盘切除术后对部分病例会有效?这主要是这两类病种所具有的典型腰痛并发坐骨神经痛多来源于腰椎棘突旁与骶中嵴旁或腰椎椎板与骶骨背面上的腰部深层肌，它是椎管外软组织劳损性腰腿痛的固有症象，与椎管内病变引起腰腿痛的固有症象——不典型的腰腿痛，有截然不同的临床表现。当椎间盘切除术时，附带性地将此肌从棘突、骶中嵴、腰椎椎板和骶骨背面上剥离，消除了发痛的病变区域，于是就收到治疗效果。可见，解除这种典型的腰痛并发坐骨神经痛是椎管外软组织松解术的作用，不是切除突出椎间盘的结果。在这里还须进一步指出，椎间盘突出是椎间盘本身的退行性变化。发生率较高，常可与单纯性椎管外软组织劳损性腰腿痛同时并存，只要这种突出物对神经根未引起神经机能障碍与神经根鞘膜外或硬脊膜外脂肪结缔组织的继发性无菌性炎症刺激时，临床上多不易引起任何症象。
二、有些椎间盘切除术病例为什么术后常有残余痛存在或症象消失后容易复发?主要是这样的附带性地骶棘肌与多裂肌的剥离是不彻底的，因而在腰部深层肌的小关节、髂嵴与骶髂关节内缘附着处等仍留有无菌性炎症病变。术后只能达到减轻症象的目的，或症象消失一个阶段后仍有机会再度复发。
三、椎间盘切除术为什么常会无效?实践证明：腰腿痛的发病区域可在腰骶部或臀部软组织中发生，或两者中并存。倘使发病区域主要不在腰部深层肌而在臀部诸肌，那末这种手术仅附带性地将骶棘肌与多裂肌等剥离是不可能收到予期疗效的，结果就会失败。
上述看法是不是因此就否定了腰椎间盘切除术本身呢?不，结论只是：对腰椎间盘切除术的应用范围和对象要有一个正确的估价。过去我们曾报导过：突出的椎间盘对神经根的机械性压迫依据其不同的程度和无菌性炎症病变的有无，可区分为(1)无症象、(2)有麻无痛、(3)有痛无麻和(4)既麻又痛等四种临床表现[5]。为了解除因椎管内病变引起的后三种固有症象，腰椎间盘切除术是一种不可缺少的重要的对因治疗手段。当然治疗原则着重于解除机械性压迫和消除无菌性炎症病变，所以采用L3～S1或L4～S1全椎板切除的手术方式，既易于切除突出的椎间盘，又便于彻底松解硬脊膜外与神经根鞘膜外粘连的病变脂肪结缔组织，此两者在手术中是不可偏废的。此外我们通过大量的临床实践，证明腰骶椎三或四节全椎板切除术，只要不破坏小关节，对脊柱的稳定性并无影响。
参考资料
1．软组织松解术治疗腰腿痛的初步探讨，上海市静安区中心医院外(骨)科编印，1975．
2．宣蛰人等：介绍几种常用的软组织松解术的手术方法，颈腰痛防治资料选编，第81页，南京军区后勤部卫生部编印，1977
3．上海市静安区中心医院外(骨)科：软组织松解术治疗腰腿痛的初步探讨，医学情况交流，3：28，1975
4．宣蛰人：对腰椎间盘突出症传统诊断标准的重新认识，中华医学杂志，2：114，1981
5．上海市静安区中心医院外(骨)科：腰椎椎管内病变引起腰腿痛的初步探讨，医学情况交流，3：4，1976
6．宣蛰人：腰椎椎管内、外病变引起腰腿痛三种鉴别方法的探讨，上海市1979年度颈肩腰腿痛防治经验交流会论文汇编，第30页，上海市腰背痛协作组编印，1980
7．宣蛰人等：软组织松解术治疗椎管外软组织劳损性腰腿痛并发一侧下肢完全瘫痪的病例报告，上海市1979年度颈肩腰腿痛防治经验交流会论文汇编，第223页，上海市腰背痛协作组编印，1980
中华骨科杂志, 1981,1(2):87-91 |
