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上海市静安区中心医院骨外科 宣蛰人
我院自1962年起对腰腿痛疾患进行研究，认为多数患者的发病是由椎管外软组织劳损所致[1]，其自觉症状和阳性体征与椎管内病变(常见的除腰椎间盘突出症以外，还有椎管狭窄症、硬脊膜外与神经根鞘膜外炎性脂肪组织堆积、马尾肿瘤等)的临床症状及体征相同。以后，通过对椎管内病变的研究，进而发现：单纯机械性压迫产生的神经刺激按压迫的程度表现为麻木至麻痹，只有当神经周围组织存在无菌性炎症病变时，才会在麻感的同时出现疼痛[2]。以腰椎间盘突出症为例，也仅在突出物长期压迫神经根及硬脊膜周围的脂肪组织，产生水肿、充血、粘连、纤维组织增生等继发性无菌性炎症时，才会引起疼痛。所以，我们认为对传统的腰椎间盘突出症的诊断标准[3]须作重新认识，分析讨论如下。
一、自觉症状方面：
1．腰痛并发坐骨神经痛：这一典型症状随病程的进展，可有以下几种表现：
(1)早期腰骶部疼痛：我们认为腰4～骶1椎间部位的深层肌及其附着处在外伤后或慢性劳损情况下，最易罹及无菌性炎症病变，其临床表现亦为早期腰骶痛时发时好，逐渐发展为时轻时重，最后变为持续性疼痛。我们对许多病例采取单纯压痛点针刺疗法多可消除或显著减轻症状，可见这些早期腰骶痛多半属于椎管外病变所引起，不一定是椎间盘突出症所致。此外，不少老年人并无因椎间盘生理性退变而发生腰骶部疼痛史的事实，也不符合传统的椎间盘纤维环破裂前出现腰骶疼痛症状的看法。
(2)咳嗽、喷嚏时下肢放射痛加重：我们认为腰椎问盘突出症的患者发生此临床症状的机理为静脉回流障碍引起椎管内静脉暂时怒张，同时脑脊液压力升高，刺激了硬脊膜外及神经根鞘膜外无菌性炎症病变的脂肪组织所致，并非如传统观点认为是对神经根单纯机械性压迫的结果。在单纯椎管外腰臀部软组织劳损的患者，由于咳嗽、喷嚏等动作引起腹压突然增加，腰部深层肌中以腰背筋膜后叶与骶棘肌为主的严重劳损常会造成腰脊柱过度前凸，一般多是前屈受限，且有疼痛增重，但后伸时多使症状减轻；以多裂肌、旋椎肌与腰背筋膜前叶为主的严重劳损，视病变的轻重而出现腰脊柱生理前凸减少、消失或变为后凸，一般多是后伸受阻，且会引起疼痛增重，但前屈时多使症状减轻。我们有大量病例通过椎管外软组织松解术使这些体征变为阴性。
2．腰椎棘突旁压痛引出坐骨神经痛增剧：以往认为，这一阳性体征对于腰椎间盘突出症的诊断和定位具有重要意义。然而，我们看到在单纯的椎管外腰臀部软组织劳损病例中，包括混合型病例在内，按压腰4～骶1部位的腰部深层肌压痛点，亦可出现这一阳性体征。过去认为这一体征的产生机理是通过力的传导作用对神经根的压迫或刺激加剧所致。我们认为，椎管内病变时产生此阳性体征的机理，是由于这一试验使腰脊柱在后伸位上形成病变部位椎间孔的上、下关节突相互接近，造成椎管内径变小，使其附着的黄韧带缩短增厚，在此部位加压，使其对神经根鞘膜外与硬脊膜外炎性脂肪造成压迫，增强炎性脂肪组织的化学性刺激，从而引起腰痛并发坐骨神经放射痛增剧。
3．坐骨神经紧张试验：就以下常用的几种进行分析。
(1)直腿抬高试验[3]与直腿抬高屈踝试验：以往认为此二种试验是腰椎间盘突出症的必备体征，在诊断上有极高的实用价值。我们在临床上常遇到不少这二种试验阴性、直腿抬高达90度的腰腿痛病例，经手术证明恰是腰椎间盘突出症者，从而证明此二种试验并非腰椎间盘突出症必备的阳性体征。实际上，这二种试验仅对椎管外软组织劳损或混合型病例可引出典型的坐骨神经放射痛增剧。对单纯的椎管内病变的病例，引出的只是不典型的放射痛加剧。此外，单独臀上皮神经周围组织劳损、股内收肌群耻骨下支附着处劳损、腰背筋膜髂嵴附着处劳损等急性发作时也均会出现典型的坐骨神经放射痛和直腿抬高不超过10～30度的阳性体征，通过局部软组织松解术后，因症状消失即可使患肢直腿抬高至90度，为数极多。
(2)坐位紧张试验：我们发现，在突出的椎间盘与受压的神经根之间形成脂肪组织的继发性无菌性炎症粘连时，这一体征确有较高的阳性率出现。但是，椎管外腰臀部和大腿根部软组织劳损的病例，其中直腿抬高试验阳性者，作此试验也同样阳性，若强迫膝关节伸直，就会造成患侧腰臀部病变软组织紧张，引起坐骨神经放射痛增剧。
(3)屈颈试验：此试验在腰椎间盘突出症的阳性率并不高。有不少病例手术前屈颈试验阴性者，术中却发现有椎间盘突出压迫神经根。反之，临床上多见有椎管外腰4～骶1部位软组织无菌性炎症严重的患者，由于极度屈颈的动作使整个背伸肌群紧张，引起腰骶部病变的骶棘肌、多裂肌、旋椎肌和腰背筋膜等附着处的牵拉性刺激增加，而产生或加剧腰痛并发坐骨神经放射痛。
(4)仰卧挺腹试验：我们认为腰椎间盘突出症如果不存在局部无菌性炎症病变，在进行此项试验时，突出的椎间盘压迫神经根只能产生放射性麻刺感增重而不是疼痛。反之，无论是腰椎间盘突出症患者或其它椎管内病变(包括没有明显的机械性压迫存在)引起腰腿痛的病例中，只有椎管内存在无菌性炎症时，此项试验才可阳性。此外，在椎管外病变病例中，由于腰骶部和臀部的肌附着处存在无菌性炎症的病变，挺腹时，腰部深层肌、臀肌与腿部后方肌肉强烈收缩均可刺激这些软组织，引起腰痛和典型的坐骨神经放射痛加剧。由此可见，该阳性体征还可出现于混合型病例中。
(5)颈静脉加压试验：我们认为此试验引起阳性体征的机理与咳嗽、喷嚏时引起坐骨神经放射痛加剧的机理相似，其诊断意义亦与后者相同。由于这一试验的阳性率较低，且老年和高血压患者可能发生合并症而被列为禁忌，故临床上使用不多。
(6)健肢直腿抬高试验：我们的临床实践证明，这种阳性体征在腰椎间盘突出的病例中较少见，或只是不典型的放射痛；而椎管外病变的腰腿病病例中，由于健肢抬高时健侧腰肌的紧张涉及患侧的腰部深层肌，故在严重的急性发作时，往往会引起典型的坐骨神经放射病加剧。混合型病例亦可阳性。
4．股神经紧张试验(包括俯卧伸髋、俯卧伸腰试验)：临床上，此项阳性体征极为少见。但在股内收肌群耻骨上支附着处劳损急性发作时，可以引出与股神经完全相同的放射痛，因此这一试验也不具有特异性。
5．邻近神经根受累后的下肢表现：具体又可分为：
(1)感觉障碍：传统认为，感觉障碍常作为腰椎间盘突出症的诊断及其定位的参考。我们认为，皮区的痛觉过敏是神经受炎症的化学性刺激的反应；皮区的惑觉减退或消失是神经受严重的机械性压迫刺激的结果。神经根或神经干受到上述不同刺激后，就会在所属皮区产生不同的感觉障碍。例如腰椎间盘突出症，突出物对神经根的机械性压迫可以在所支配的下肢皮区出现相应的感觉减退或消失；但坐骨神经干受腰臀部病变软组织的痉挛或挛缩的压迫时，如果受压部位的神经纤维是上部腰神经根的延长和继续，亦可在所支配的皮区出现相同的感觉减退或消失。而临床所见的坐骨神经痛与小腿腓侧的痛觉过敏，多数为椎管外发病因素所致。
(2)反射障碍：我们的临床证实，无论神经根受突出的椎间盘的压迫或神经干受腰臀部病变软组织的痉挛或挛缩的压迫，当受压过久或压力过大时均会引起神经的变性反应而形成膝腱或跟腱的反射障碍。
(3)肌萎缩与肌力减弱；过去认为，这一体征虽因在不少其它影响功能的疾患中均可出现，在诊断上意义不大，但跷拇肌力减弱仍被视为诊断腰椎间盘突出症的参考依据之一。而我们认为，无论神经根或神经干，压迫过久时均会因神经机能障碍而产生肌萎缩与肌力减弱。因此，这一体征包括跷拇肌力减弱在内，也只是两者的共有体征。
综上所述，我们通过多年对腰腿痛研究的临床实践认为，作为腰椎间盘突出症的传统诊断标准的症状与体征，均为椎管内病变与椎管外病变性腰腿痛患者所共有，并非腰椎间盘突出症的特异性诊断依据。
参考文献
1．上海市静安区中心医院外(骨)科：软组织松解术治疗腰腿痛的初步探讨．医学情况交流(3)：28，1975
2．上海市静安区中心医院外(骨)科：腰椎椎管内病变引起腰腿痛的初步探讨．医学情况交流(3)：4，1976
3．黄家驷(主编)：外科学，第2版，笫1014～1017页，人民卫生出版社，北京，1972
(1979年10月29日收稿1980年6月16日修回)
中华医学杂志,1981(2):114-116 |
