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上海市静安区中心医院外（骨）科
腰腿痛是一种症候群。本文讨论的是由软组织劳损引起的腰痛或腰腿痛的手术治疗。在毛主席革命路线指引下，我们自1962年12月开始，对本症进行手术疗法的临床研究，十多年来，初步摸索出一套对不同类型腰腿痛的手术疗法，在一定程度上解除了若干这类病人的病痛。通过这一段临床实践，我们对自1934年Mixter等报导手术治疗“腰椎间盘突出症”这个问题，逐渐由怀疑，以至到目前提出了一个完全不同的概念。现将我们的工作和初步认识介绍如下：
手术发展的过程
1958年以前，我们对诊断为“腰椎间盘突出症”的严重腰腿痛患者，均行髓核切除术，近期疗效尚可，但远期疗效差，并有部分病例无效。为此，我们自1962年开始摸索改用股内收肌群切痕术进行治疗，至1965年1月止，共治疗120例。多数病例解除或减轻了痛苦，但亦有少数病例症状未全部解除或无效，且有部分病例在臀后方的软组织上又出现明显疼痛。于是我们在肯定股内收肌群切痕术的基础上，不断进行手术改进，从髂胫束横行切开术、髂胫束纵行（或T形）切开术、后1/3髂嵴及髂后上棘部软组织切开术、臀上皮神经切断术，进一步发展为上述四种手术联合应用，是为我科早期采用的简单的臀部软组织松解术，简称臀I手术。自1965年3月～l965年10月用上术共治疗55例，经7年观察，有效率达69.1%，但某些病例术后尚残存臀中部不适、下肢传射痛、腰痛和腰骶痛等。根据这一情况，我们再按照压痛点部位多次改进和扩大了手术范围，从臀I手术逐步发展到臀VI手术，从腰臀I手术发展到目前的腰臀部软组织松解术，使疗效提高到95.4%。初步体会到根据压痛点确定手术范围同疗效有着密切的关系。
检查与诊断
一、症状：
（一）腰臀痛或腰腿痛症状：包括典型或非典型的“腰椎间盘突出症”在内。
（二）并发股内收肌群劳损症状。
（三）并发髌下脂肪垫劳损症状。
（四）并发臀部或髋外侧不适感与酸痛。少数病例在髋前外方出现局限性麻木区。
二、检查：
全身检查外，着重进行下列局部检查（立位、坐位检查从略）：
（一）卧位检查：
1．直腿高举试验；
2．腓总神经压痛点检查；
3．髌下脂肪垫压痛点检查；
4．屈膝屈髋分腿试验；
5．股内收肌群耻骨附丽区压痛点检查；
6．腰臀部压痛点检查：（1）腰椎横突压痛点；（2）第12肋骨下缘压痛点；（3）腰椎棘突与骶中嵴压痛点；（4）腰部深层肌下缘附丽区压痛点；（5）腹内斜肌髂嵴附丽区压痛点；（6）腰椎椎板与骶骨背面压痛点；（7）髂胫束压痛点；（8）臀上皮神经压痛点；（9）髂后上棘压痛点；（10）阔筋膜张肌、臀中肌和臀小肌压痛点；（11）臀下神经压痛点；（12）坐骨神经梨状肌下出口处压痛点；（13）臀上神经压痛点；
7．关于躯干上部软组织劳损的压痛点检查：（1）颈椎棘突压痛点；（2）颈椎横突压痛点；（3）胸椎棘突压痛点；（4）提肩胛肌肩胛骨附丽区压痛点；（5）肩胛骨脊柱缘压痛点；（6）岗上肌肩胛骨附丽区压痛点；（7）岗下肌肩胛骨附丽区压痛点；（8）小圆肌和大圆肌肩胛骨附丽区压痛点；（9）前斜角肌压痛点；
8．敏感试验、反射试验、肌肉检查和肌力测定。
（二）腰痛X线常规摄片。
（三）化验检查：血常规、血小板计数、红细胞沉降率、粘蛋白、抗“O”、肝肾功能与尿常规等。
鉴别诊断
一、腰腿痛为一症候群，涉及到内科、神经内科、神经外科、泌尿外科、腹部外科，女性还涉及妇科等疾病。如有疑问者，应请有关专科会诊。
二、风湿性疾患：应作血液检验。
三、骨性疾患（包括泌尿系统结石等），应作X线检查。
四、鉴别诊断最困难者为：早期转移性癌肿、马尾肿瘤（无神经压迫症状者）。
五、先天性畸形方面的移行性腰骶、隐性脊柱裂合并L5棘突肥大，椎管狭窄，腰骶部关节突畸形，副髂骶关节、棘突间关节形成等；外伤后遗的椎弓峡不连接（无移位者），陈旧性腰椎压缩性骨折等；许谟氏结节，L5-S1椎体间隙变狭和脊柱骨质增生以及“腰椎间盘突出症”等一般认为须予鉴别，而我们认为上述这些骨性变化均非造成腰腿痛的原因，而系软组织劳损所致，故可不予鉴别。只有当硬脊膜或神经根周围受较长时间的机械性压迫而产生的继发性无菌性炎症所引起的症状，需加鉴别，见“讨论”项内所述。
手术指征与手术方法的选择
一、手术指征：
（一）病情严重，病程至少半年以上，影响工作与日常生活，经多种非手术疗法无效者。
（二）个别病情特别严重的患者，虽则病程较短，但因生产上需要急需治疗，而又缺乏其它有效办法者。
二、手术方法的选择：
根据病人主诉的疼痛部位与压痛点，两者结合起来灵活掌握。
（一）对具有明显的单侧腰臀部和耻骨部压痛者，作我们现行的腰臀部软组织松解术和股内收肌群切痕术；术后出现髌下脂肪垫压痛者，后期补行髌下脂肪垫切痕术。
（二）对单纯腰椎横突压痛或合并同侧第12肋骨下缘压痛者，作腰椎横突切痕术，或同时加做第12肋骨下缘骨膜游离术；对同时具有同侧腰骶部或髂嵴部骶棘肌与多裂肌附丽区压痛者，还须同时进行腰部深层肌游离术。
（三）对单纯有臀部压痛点者，作臀部软组织松解术，并视需要，加行同侧腹内斜肌髂嵴附丽区切痕术；对同时具有同侧耻骨部压痛点者，加行股内收肌群切痕术。
（四）对仅有耻骨部压痛点而无臀部压痛点者，作股内收肌群切痕术。仅有阔筋膜张肌髂前上棘附丽区压痛点者，作阔筋膜张肌切痕剥离术。仅有腰部深层肌下外端附丽区压痛点者，作髂嵴与骶髂关节内缘的骶棘肌与多裂肌附丽区切痕术。
（五）对具有双侧腰臀部和耻骨部压痛点者，先做双腰部软组织松解术（双第12肋骨下缘骨膜游离术加双腰椎横突切痕术加双腰部深层肌游离术），后做双臀部软组织松解术加双腹内斜肌髂嵴附丽区切痕术加双股内收肌群切痕术。两次手术的间隔时间一般为三个月。
（六）对并发躯干上部症状者，后期视需要行各种不同的躯干上部软组织松解术。
手术情况
一、病例情况：
1962 年12月以来，本院采用股内收肌群切痕术和软组织松解术治疗腰腿痛患者共549例。1973年1月我们对1965年3月～1972年6月的328例进行随访复查，除17例外地病员未随访到以外，共复查到311例，其中男239例，女72例，年龄最小20岁，最大69岁，以36～40岁者最多。病程最长30年以上，最短1个月。
二、疼痛部位：
腰腿痛组227例，腰臀痛组73例，腰痛或腰骶痛组11例。在腰腿痛和腰臀痛组的300例中，有113例被外地或本市有关医院诊断为“腰椎间盘突出症”且其中7例经造影证实。
三、梨状肌变异：
本组311例中有184例行梨状肌切断术与坐骨神经松解术。其中70例双侧手术中，发现双侧畸形24例；114例单侧手术中，发现左侧畸形14例，右侧畸形14例。总共梨状肌变异者52，占28.3%。
四、手术效果（见表1、2）：（略）
从表1B组同A组比较，由于从臀部手术发展到腰臀部手术，疗效从70.6%提高到90.8%；以臀I手术与目前的腰臀部软组织松解术比较疗效从69.1%提高到95.4%；经过补课后疗效又获得了进一步的提高。表2A组与表lA组比较，疗效提高了6.1%；表2B组与表1B组比较，疗效提高了6.7%。
讨论
一、多年来，国内外对腰痛和腰腿痛的原因，存有两种不同的看法。一种认为由于软组织粘连变性，引起腰痛或腰腿痛；另一种认为是由于骨性变化或骨骼、韧带、腰椎间盘变性与突出等压迫神经根而引起疼痛。我们在1958年以前，也常对此类病人诊断为“腰椎间盘突出症”而行髓核切除术，近期疗效还比较满意，但远期疗效较差，且有部分病例手术失败。这种情况，我们也以“术后神经根粘连”来考虑。1962年以来，我们对髓核切除术无效的腰腿痛病例，作软组织松解术取得显著疗效。自1968年5月起，又对133例按照过去认识和习惯被确诊为“腰椎间盘突出症”的腰腿痛病人，通过软组织松解术，均取得了良好效果。这样，使我们逐渐对“腰椎间盘突出症”的提法产生了怀疑。
（一）神经受压应产生麻木或麻痹，而不是疼痛，至少是先麻而后痛。腰腿痛患者若系髓核突出压迫神经根所致，则这种机械性压迫应产生下肢相应的麻木或麻痹，而不是疼痛。为什么在我们300例腰臀痛和腰腿痛病例中，都是先发生疼痛；即使是后期有出现麻木或麻痹者，亦仅占45.7%。
（二）有椎间盘病变的腰腿痛患者，理应在作髓核切除术解除压迫后，可即解除疼痛，但却有相当一部分病人并不能解除疼痛；而不处理椎间盘，只松解软组织者，往往可解除疼痛。
（三）髓核切除失败者，往往认为神经根疤痕粘连是主要原因。而我们在作软组织松解术后，神经也因血肿机化而形成疤痕，但这种疤痕粘连并未产生疼痛。事实证明：1．作骶丛、坐骨神经干、臀上神经、臀下神经的游离术后，从未发生过后遗症，有时在重复手术中探查，神经己被周围疤痕组织所包围,而无神经因粘连所产生的刺激症状。2．经髓核切除术失败（包括大便失禁与下肢瘫痪）的病例，不处理神经根，只通过各种不同的软组织松解术后，绝大部分获得治愈或症状显著减轻。
（四）有典型的“腰椎间盘突出症”疼痛症状者，其椎间盘不一定有病变；而无典型的“腰椎间盘突出症”疼痛症状者，其椎间盘可以有病变。文献记载尸检有椎间盘病变者，生前不一定有腰腿痛症状。有些经造影证实腰椎间盘突出的腰腿痛病例，经非手术疗法治疗，疼痛消失后再造影，仍有髓核突出存在。
二、腰椎间盘突出不是腰腿痛的原因，那么，为什么髓核切除术对部分腰腿痛病例有效呢?我们的初步看法是：这可能由于在髓核切除术中，附带地将腰部深层肌从腰椎椎板或骶骨背面上剥离，消除了发痛病变区的缘故。而不是切除突出的髓核的结果。因为实践证明，该处此肌的无菌性炎症与变性是常会引起下肢传射痛与神经刺激症状的。但由于这种附带性的腰部深层肌的剥离，不象我们在松解术时对腰部深层肌游离得那样完全彻底，因此对于发痛的病变区广泛的病例，只能达到减轻症状的目的，仍有机会再度突发。同时，也正由于髓核切除时仅是附带性的剥离了部分腰部深层肌肉，所以当腰腿痛的发痛区域主要不在腰部深层肌而在臀部诸肌时，则髓核切除术就会根本无效。
至于对腹后壁进入的前路髓核切除术，由于腰腹部斜行皮肤切口较长，游离皮下组织后势必影响到脊神经后支的外支周围，包括臀上皮神经周围等局部病变组织的间接放松；手术中还必须切断大部分腹内斜肌，也就直接解除了此肌的挛缩和间接缓解了其髂嵴附丽区病变组织的刺激。假如腰痛或腰腿痛主要由于上述软组织无菌性炎症的刺激所引起的，则前路髓核切除术放松了这些软组织，必然会获得减轻或缓解症状的相应效果。但是多数病例的发痛区域主要在腰骶部的腰部深层肌或臀部深层组织，在此种情况下，前路髓核切除术就无效。
三、怎样理解髓核突出的现象？正常的腰椎间盘不会轻易突出，髓核突出与否，决定于腰椎间盘组织变性与否的内在因素。变性的椎间盘，在严重的慢性、顽固性腰痛或腰腿痛病例中发生髓核突出较为多见。其原因在于变性的腰椎间盘，由于长时间处于因软组织无菌性炎症的疼痛引起肌肉痉挛所导致的脊柱僵硬、侧凸、过度前凸或过度后凸的畸形位置上，受到不正常的压迫作用，就更易迫使髓核突出，压迫神经根；这种情况纯属软组织劳损性疼痛的继发现象，决非腰痛或腰腿痛的真正发病原因。髓核突出程度轻者，对神经根影响不大，较大的髓核突出压迫神经根属物理性刺激，在理论上应该产生神经压迫症状。可是神经根在椎间孔内受压后尚有较大的退让余地，不易产生相应的下肢麻木或麻痹。倘使髓核再继续突出压迫马尾神经，使其在椎管内再无退让余地时，就会产生马尾神经麻痹现象，即所谓中央型腰椎间盘突出症。这种情形我们十年中共遇到2例。
在肯定上述_系例单纯的机械性压迫因素会引起神经压迫症状（麻木、麻痹）外，不应完全排除因硬脊膜或神经根长期受压导致继发性无菌性炎症的化学性刺激引起疼痛（主要表现为腰骶部酸痛或伴有不典型的坐骨神经刺激症状）的可能性。我们在1973年间共遇到2例，l例为黄韧带肥厚，另1例为神经根囊肿（具有炎性囊壁的病理变化）。其原有典型的下肢“放射痛”，在第一次施行腰臀部软组织松解术后早就缓解，剩留的腰骶部中度酸痛与后期出现的不典型的坐骨神经刺激症状，再经椎板切除后松解硬脊膜与神经根周围的粘连组织，或再切除神经根囊肿，获得痊愈。初步证明神经根受无菌性炎症刺激的结果，可以产生非典型性“坐骨神经痛”（这些继发性无菌性炎症所引起的症状也可在某些“腰椎间盘突出症”与“椎管狭窄症”的少数病例中出现，以后再行报道），但不一定会引起所谓“腰椎间盘突出症”时，神经根受压那样典型的“坐骨神经痛”症状。
通过实践，我们对腰痛或腰腿痛发病原理的认识倾向于软组织劳损，也就是腰部与臀部软组织的无菌性炎症与因之而产生的挛缩和变性。
四、为什么腰痛或腰腿痛容易突发?
一般，无菌性炎症增剧，疼痛加重；无菌性炎症消退，疼痛减轻或消失。此外，病变组织因上呼吸道感染或其它发热、炎症等内部因素或过度劳累、轻度外伤或气候改变等外界刺激的诱发，疼痛也可增剧。
机体是统一整体，除上述局部因素外，还应当充分注意到全身因素，这方面我们还未认识，例如有不少病例普遍有白细胞或血小板减少的现象，应该引起重视。
五、治疗原则：在上述认识基础上，根据局部压痛点与压痛部位确定病变的主要部位，抓住主要矛盾，通过手术，放松所有的挛缩组织，分离所有的粘连组织，切开附丽区的变性组织与游离松解坐骨神经、骶丛、臀上神经与臀下神经等无菌性炎症的粘连组织，使矛盾得到解决。
术中仅缝合皮下组织与皮肤，其它分离切开的组织一律不缝合。
六、经不同部位的软组织松解术后对其他一些使某些病员长期存在、久治未愈的病痛，如头痛、眩晕、胸背痛、慢性腹胀、痛经、月经失调、尿频尿急、习惯性便秘或慢性腹泻等等症状也能得到明显解除。这种情况，当进一步实践研究。
七、软组织松解术与所有外科手术一样，对身体组织也具有一定的手术创伤，因此必须严格掌握手术指征。其次，要努力贯彻中西医结合的方针，在肯定手术疗法的基础上，发扬祖国医学经验，探讨行之有效的非手术疗法，更好地为劳动人民解除病痛，在这方面需要在今后实践中不断地认真摸索与总结经验。本手术有较好的疗效，但取得疗效的根据，还需要从腰腿痛的发病原理，从病理学、解剖学、生理学等方面进行深入的研究。以上我们提出的一些看法还是很肤浅、初步的，希望大家讨论。
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注：
[1] 切痕术――用尖刀在其附丽区的骨骼上刻划，作很小的切口痕迹，一点一点地将组织在不断拉紧下切开，使切开的腱性组织尽可能最少地留在骨骼上，这种手术操作称为切痕术。
[2] 传射痛——腰骶神经根于椎管内或外部遭受炎症的刺激，可以产生下肢麻木及神经功能受累（多见于小腿与足部），过去称为“放射性坐骨神经痛”。但单纯性腰部深层肌劳损、臀部软组织劳损或股内收肌群耻骨附丽区劳损，同样可以惹起与前者完全一样的下肢症状。这些过去认为是因脊神经后支或硬脑膜返支分布区域的组织遭受炎症刺激传人中枢所造成的“反射性坐骨神经痛”，已不象过去所认为的仅局限于大腿外侧而无小腿麻木及神经功能受累的体征。因此我们暂用“传射痛”这个名称来代替“放射痛”或“反射痛”。
[3] 腰部深层肌——主要指腰背筋膜前、后叶，骶棘肌与多裂肌
[4] 手术疗效评定：
1．优：腰痛或腰腿痛症状完全消失，恢复正常工作和劳动，未复发，检查无压痛点。2．良：腰痛或腰腿痛症状完全或基本消失，恢复正常工作和劳动，未复发，但检查中可有压痛点（同侧腰臀部未手术处或手术未彻底处）。5．中：腰痛或腰腿痛症状显著改善或完全消失，仅有某些症状小发作，检查仍有压痛点，但可正常工作和劳动。4．可：腰痛或腰腿痛症状部分改善，能从事一般工作和劳动，时有较重突发，检查有明显压痛点。5。劣：效果不显。
[5] 手术名称：
1．臀I手术：后1/3髂嵴及髂后上棘部软组织切开术加臀上皮神经切断术加髂胫束横行切开术加髂胫束纵行切开术。2．臀Ⅱ手术：臀I手术加臀大肌深层筋膜下包括坐骨神经粘连组织的分离。3．臀Ⅲ手术：臀Ⅱ手术加梨状肌下坐骨神经干与骶丛的钝性游离。4．臀Ⅳ手术：臀Ⅲ手术刀口横过坐骨神经干的血管切断结扎加梨状肌外端切断拉起后钝性游离手指可及的骶丛与坐骨神经干。5．臀V手术：臀肌切痕术加钝性游离臀下神经。6．臀Ⅵ手术：臀V手术加腰椎横突切痕术（另作皮肤切口）加髂嵴的髂后上棘内缘简单的浅层切痕术。7．腰臀I手术：臀Ⅵ手术中两个皮肤切口弧形连接加L1棘突~S2骶中嵴部的腰部深层肌切痕术（分离至腰椎椎板与骶骨背面）。8．腰臀Ⅱ手术：腰臀I手术加臀上神经松解术加髂翼外面部阔筋膜张肌、臀中肌和臀小肌附丽区适度剥离术加骶中嵴部根据压痛点的有无作选择性腰部深层肌剥离术（另作骶部皮肤切口）使此肌自脊柱L1棘突到S末骶中嵴整个分开。9腰臀Ⅲ手术：腰臀Ⅱ手术中将骶棘肌与多裂肌在L4~5椎板处广泛地由内向外剥离，加此两肌自髂嵴沿髂后上棘内缘直至骶髂关节内缘的上1/3段附丽区整个切开，由外向内沿L5横突与椎板剥离，使两个肌肉切口在L4~5椎板处完全贯通。10．腰臀Ⅳ手术：腰臀Ⅲ手术中将骶棘肌与多裂肌在L1~3棘突部作简单的切痕剥离（仅剥离至椎板，未暴露小关节）加L4椎板到S末背面上基本完全游离（包括骶髂关节内缘中1/3段附丽区完全分离，仅其下1/3段附丽区未切开）。11．现行的腰臀部软组织松解术：（1）L1~S末腰部深层肌游离术（L1~3骶棘肌与多裂肌沿棘突剥离，暴露椎板和小关节，L4到S末骶棘肌与多裂肌自棘突、骶中嵴、椎板、骶骨背面、髂嵴与骶髂关节内缘完全游离，仅保留其在骶角与骶骨尖部的部分附丽区）加（2）第12肋骨下缘骨膜游离术与L1~4横突切痕术，以放松腰背筋膜前叶加（3）臀部软组织松解术（除常规地松解各层组织外，着重剥离阔筋膜张肌、臀中肌和臀小肌的髂翼外面附丽区，直至坐骨大孔上缘、内上缘及髂前上棘在同一水平位上完全暴露，再加腹内斜肌髂嵴附丽区切痕术）。
原载：医学情况交流,1975(3):28 |
