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上海市静安区中心医院骨科 宣蛰人 袁鑫 赵龙海
诊断腹痛，临床上多从腹腔脏器的器质性病变考虑。1969年起，我们在对严重腰痛或腰腿痛伴有腹痛的患者作椎管外软组织松解手术的临床研究中，发现腰部软组织无菌性炎症病变也会引起腹痛，故将本病暂命名为软组织劳损性腰腹痛，简称腰腹痛。现初步报告如下：
临床资料
一、一般资料：男4例，女4例；年龄24岁～48岁，平均40.5岁；病程21个月～40年；发病时主诉先腰痛后腹痛者4例，先腹痛后腰痛者2例，检查发现腰部有压痛者2例。
二、外院诊治情况：本组病例外院多诊断为：(1)消化道疾患，如肠痉挛、胃病、胰腺炎、胆囊炎、肠蛔虫病、慢性肠梗阻等；(2)泌尿系统疾患，如尿路感染、输尿管结石、慢性肾盂肾炎等；(3)妇科疾患，如附件病、慢性盆腔炎等；(4)神经系统疾患，如植物性神经功能紊乱、神经官能症等；(5)其它：腹腔肿瘤、迁延性肝炎、腹部手术后遗症等。每一病例均经多种非手术疗法治疗，但症状益趋严重，以致丧失劳动能力和影响生活。其中2例曾在外院诊断为腹腔肿瘤而作剖腹探查，结果阴性。
三、本院诊疗情况：本组8例根据腰部软组织压痛点[1]的部位与分布范围进行不同的腰部软组织松解术[1]。术后腰腹痛立即消失。并发其它部位疼痛者，术中或后期施行各种不同部位(如胸椎棘突旁、臀部、股内收肌群耻骨附着处、髌下脂肪垫等)的软组织松解术[1]，也取得满意疗效。观察时间最长者7年，最短者3个月，平均观察为4.5年，腰腹痛从未复发。举典型病例如下：
例1 男性，48岁。慢性持续性腹痛40年。每年突发十多次，每次历时2～6天。发作时左上腹可触及一包块，剧痛难忍。痛剧时全身抽搐，常伴有恶心呕吐、四肢发凉和昏厥等，长期丧失劳动能力。11年前又出现左腰腿痛，卧床不起8年之久。多方医治无效。我科主要根据左腰1-3棘突与左腰2-3横突尖敏感的压痛点以及按压时会使左上腹痛立即消失的阳性体征，及左下腰部与左臀部的压痛点诊断为左腰腹痛合并左腰腿痛。1969年5月31日行左腰臀部软组织松解术[1]后，症状缓解，腹痛与左上腹包块消失。从1971年起能参加农业生产。残留左髋酸痛、自行穿鞋不便和腰部偶有酸胀。于1972年3月补行左股内收肌群耻骨附着处松解术后，症状消除。1976年5月通讯随访：腹痛未复发，每天坚持劳动，经常肩挑60～70斤。
例2 女性，40岁。左上腹痛1年9个月，持续性痛如刀割样难忍。1年后疼痛向左胸及左肩发展，全腹痛，左上腹可摸及一包块，触痛甚剧。外地医院及上海各院先后诊断为肠痉挛、神经官能症、左后腹膜肿瘤或胰腺肿瘤，并作剖腹探查，结果阴性。术后疼痛未减。最后转我院诊冶，发现左腰椎横突尖压痛敏感，按压左腰2横突尖后左上腹痛立即消失，诊断为左腰腹痛。1972年1月15日行左腰1-5横突软组织松解术[1]，术后腹痛与包块均立即消失。6年8个月后复查：腰腹痛无复发，长期从事教学工作。
诊断及手术方法
腰腹痛在临床上并非很少见，但过去缺乏认识，多被误诊，以致经久不愈。所以，掌握本病的诊断依据，甚为重要。作出诊断以前，应完成各项必要检查，以排除内、外、神经、泌尿、骨、妇等科能引起类似疼痛且有因可查的疾病。然后，根据腰部压痛点决定诊断，其压痛点主要有三：腰2横突尖；第12肋骨下缘；腰1-3椎板和小关节的肌附着处等。
检查方法：病人站立，在脊柱过伸位上，令病人以手压住上腹部的疼痛部位，然后检查者两手拇指按压腰2横突尖。若病人感病侧横突疼痛剧烈，而上腹部疼痛与压痛消失者，多系腰椎横突软组织劳损的传射痛；若仅感腹痛明显好转但仍有残余痛，而当顺序按压第12肋骨下缘与腰1-3椎板和小关节压痛点时腹部残余痛消失者，则多系腰部软组织劳损的传射痛。若腰部按压时上腹痛无明显减轻，则应考虑腹腔内病变。对单侧腰腹痛患者，也可在侧卧位上检查。以上方法基本可靠，但个别腹腔癌症病例常会合并严重的腰腹痛，按压腰椎横突时也可使腹痛减轻而致误诊。我们曾遇到一例施行腰椎横突软组织松解术无效，最后确诊为肝癌的病例。所以在作出腰腹痛诊断以前，对腹部疾患的可能性千万不可疏忽。对可疑病例，进行剖腹探查仍是必要的。但是因腹痛进行剖腹探查阴性的病例，就要考虑腰腹痛的可能性。此外，腰腹痛还需与腰大肌筋膜劳损引起的上腹痛相鉴别。后者典型的临床表现除上腹部该肌表面有明显的深部压痛外，患者髋部还因腰大肌筋膜的挛缩而处于前屈位，致使下肢不能完全伸直。当被动伸直时会增重上腹痛；若将患髋超伸展，上腹部就会引出剧痛。
腰部软组织松解术方法简介：病人俯卧，持续硬脊膜外麻醉。于腰1～骶4背侧正中线上作一直线皮肤切口，广泛钝性剥离皮下脂肪，暴露一侧腰背筋膜后叶、腰1棘突～骶4中嵴、背阔肌内缘、骶髂关节、髂后上棘与部分髂嵴等。将腰背筋膜后叶自上内方（起自胸10棘突附近）直至下外方（止于腰三角区内缘的髂嵴）纵行偏斜切开，先作腰部深层肌游离术。将骶棘肌沿腰背筋膜前叶由外向内推离，暴露腰2-4横突尖；由此向上切开第12肋骨附着的腰髂肋肌与部分下后锯肌，暴露腰1横突尖；再向下切开髂嵴内段与骶髂关节内缘附着的腰背筋膜后叶与腰部深层肌，暴露腰5横突尖。自腰1-5横突由外向内沿小关节、椎板和骶骨背面切开附着的腰部深层肌；再由腰1棘突～骶4中嵴切开附着的腰背筋膜与韧带，将腰部深层肌由内向外沿椎板直至小关节与骶髂关节内缘剥离，使此肌自腰1～骶4的骨骼上完全游离(仅保留骶角与骶骨尖部的附着处)，并切除创面上无生活力的肌肉组织。然后进行腰椎横突与第12肋骨下缘的软组织松解术。先在腰1-4每一横突尖上将附着的腰背筋膜前叶或肌肉沿骨骼切开。以后用骨膜剥离器沿第12肋骨后方骨膜向下紧靠腰背筋膜前叶附着处钝性剥离并切开，使自此肋骨内侧靠近肋结节韧带至外侧的大部分肋骨下缘附着处分离。操作要细致，勿损伤胸膜形成气朐。如此就使腰1-2横突与第12肋骨之间变性挛缩形成束条样拉紧的腰背筋膜前叶彻底放松。创腔内放置负压引流橡皮管。仅缝合皮下组织与皮肤，以保证切开的腰部深层肌彻底放松。术中输血200～400ml。
讨论
一、发病机理：根据我们的认识，软组织劳损性腰腹痛的发病机理与其它部位的劳损性疼痛一样，也有两个主要环节：
其一是急性损伤或慢性劳损引起的疼痛(原发因素)。其好发部位多在骨骼肌与筋膜等附着处。急性损伤时，由于这些软组织受损，其出血及坏死组织的分解，使附着处的神经末梢受到创伤性无菌性炎症的化学性刺激而引起疼痛。慢性劳损的发生，也是肌肉和筋膜等受到大量的牵拉性刺激，日积月累局部形成与急性损伤同样的病理变化。这些病变组织受到上呼吸道感染或其它感染以及过度劳累等内部因素的影响，或轻度外伤、气候改变、寒冷、潮湿等外界刺激的诱导，往往引起疼痛的发作。即当炎症增剧时，疼痛加重；炎症消退时，疼痛减轻或消失。
其二是疼痛引起的肌痉挛(早期继发因素)和肌挛缩(晚期继发因素)。如前所述，这种损伤或劳损引起肌附着处软组织的疼痛，必然累及与其相关联的肌群，使之过度紧张而出现反射性(或保护性)肌痉挛。因此有人对这个发病机理概括为“痛则不松、不松则痛”[1]。如果肌痉挛经久不愈，则加重肌附着处的软组织以及肌肉和筋膜本身的血供不良，从而引起新陈代谢障碍和营养障碍，加重疼痛。在如此持续的恶性循环下，原有的炎症反应就向着炎性粘连、炎性纤维组织增生等病变过程发展，使本来不很严重的疼痛变为严重的疼痛，最后造成肌挛缩。变性挛缩的软组织所产生的机械性压迫作用于周围神经时，可出现不同程度的肢体放射性麻刺感甚至完全瘫痪的神经压迫症状。作用于血管时，可引起肢体的血运障碍，远端发生色泽暗紫、发凉、水肿及脉搏减弱等现象。综上所述，我们把整个病理发展过程可概括为“因痛增挛、因挛增痛”。
当上述病理过程发展时，腰痛就会经久不愈，向下引起臀、膝、踝痛及典型的坐骨神经放射痛等；向上引起背、肩、项颈、肘、腕痛及典型的臂丛神经放射痛等。在疼痛的传射部位日久还会形成继发性劳损甚至引起植物性神经功能紊乱等诸种症状。当软组织劳损性腰痛向前发展时，则可以引起腰腹痛，而出现下列腹部症状。例如，腰3以上的腰部深层肌附着处劳损可引起肋弓痛、上腹部不适或腰带样紧束感、腹胀、上腹痛(严重病例常因疼痛引起肠痉挛形成触痛敏感的腹腔内包块)、嗳气、嗳酸、呃逆、胃纳不佳、习惯性便秘、慢性腹泻等。腰4～骶2的腰部深层肌附着处劳损可引起下腹部不适、下腹痛、股内收肌群耻骨附着处痛、性功能减退或消失（男性的阳萎、早泄，女性的性悠冷淡等）、月经失调等。骶2以下腰部深层肌附着处劳损也可引起肛门或会阴部不适、刺痛、麻木或两者间软组织痉挛等。它们按劳损部位的高低而有区别。
椎管外软组织劳损的无菌性炎症病变的病理性损害已在我院病理科光学显微镜[2]和上海生理研究所电子显微镜的观察下获得证实。结合临床所见说明：疼痛是无菌性炎症病变软组织的化学性刺激，直接作用于神经末梢或周围神经支的结果。不过，何以腰部软组织劳损会引起腹痛?两者间的通路究竟是神经传导，还是肌性因素?均有待今后探索。
二、治疗原则及手术指征：根据腰腹痛的上述病理发展过程，我们把治疗原则可概括为“去痛致松、以松治痛”。即彻底消灭腰部压痛点上无菌性炎症的病变基础。其中，对早期肌附着处仅有炎症反应与炎性粘连引起肌痉挛的病例，可施行各种有效的非手术疗法。例如压痛点强刺激推拿疗法[1]，通过在压痛点上滑动按压，对神经末梢与其周围炎性组织之间起到间接的松解作用，从而阻断疼痛的传导，促使肌痉挛随之放松。只有这样，解除了腰痛，腹痛才能消失。这种非手术疗法对肌痉挛或肌挛缩初期的大量病例具有较明显的疗效。但是对症状极为严重的腰部深层肌本身及附着处已形成晚期挛缩和变性的少数病例，则非手术疗法难以治愈，可施行腰部软组织松解术。我们认为，通过肌肉、筋膜、韧带、骨膜、脂肪等附着处以及血管和神经鞘膜周围结缔组织的切痕、切开、切断、分离、剥离和游离等，不但彻底阻断了这些病变组织中神经未梢对无菌性炎症化学性刺激的传导，达到无痛；而且还直接放松了挛缩的肌肉和筋膜，改善了血循环和新陈代谢情况，促使变性组织逐渐转化为正常。这样，消灭了腰痛的发病因素，就会使腹痛自然消失。
软组织松解术与其它外科手术一样必须严格掌握其手术指征：(1)病情严重，影响工作与日常生活，经多种非手术疗法治疗无效或仅能暂时性缓解，时间达半年以上者。(2)个别病情特别严重的患者，虽则病程较短，但由于工作或健康情况等需要，而非手术疗法治疗无效又缺乏其它有效疗法时，也可极其慎重地考虑本手术。(3)但上述病例必须是无手术禁忌证和对手术治疗是有迫切要求者。
参考文献
1．宣蛰人：软组织外科，第33页、53～57页、85～87页、97页、101～109页，铁道部“软组织外科及创伤外科学习班”编印，1981.
2．归良桢等：椎管内、外软组织劳损性颈肩腰腿痛144例组织病理学观察，上海市1979年度颈肩腰腿痛防治经验交流会论文汇编，第11页，上海市腰背痛协作组编印，1980。
中华外科杂志,1983,21(9):547-549 |
