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上海市静安医中心医院骨科 宣蛰人 赵龙海
髋关节骨关节病临床并非罕见，多数病例伴有患侧臀腿或腰腿痛，1971～1983年我们创用软组织松解术治疗10例严重疼痛患者，远期疗效满意，现报告如下：
临床资料
一、一般资料：男3例，女7例，左侧5例，右侧4例，双侧1例；年龄36～65岁，平均44.9岁；病程1～3年3例，6～7年2例，10～12年3例，20～25年2例。
二、病因：1例与臀部软组织跌伤有关，9例病因不明。
三、体征：本组10例的患肢均有轻重不等的肌萎缩和中度到重度的大腿前屈、内收和外旋所致的髋关节畸形，患肢短缩，站立时足跟不能着地负重。本组8例单侧臀髋腿痛，1例双侧疼痛，1例单侧腰臀髋腿痛，疼痛剧烈难忍，仅能扶拐行动。特定部位均有敏感的压痛点，以股内收肌群耻骨附着处以及阔筋膜张肌、臀中、小肌髂翼外附着处压痛最剧。
四、x线检查：本组病例均有相应的髋关节位置不正，不同程度的股骨头与髋臼的骨质增生，关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，关节而不齐，骨端变形等表现。其中1例并发单侧髋关节半脱位，另1例为双侧半脱位。
五、外院诊治情况：6例经长期多种非手术疗法医治无效，建议行髋关节固定术者2例、人工股骨头置换术者4例，患者均未接受手术治疗。
六、本院治疗：本组10例均在硬膜外麻醉下据压痛点的分布施行软组织松解术，其中8例行单侧臀部松解加股内收肌群切痕剥离术，1例行双侧相同手术，另1例行单侧臀部松解加股内收肌群切痕剥离术。有2例残留膝痛者后期补行髌下脂肪垫切痕剥离术[1]。9例经手术松解患髋外周变性挛缩的软组织以后，髋关节畸形严重程度得到相应的矫正，疼痛消失，重建满意或比较满意的肢体功能。仅1例的股骨头与髋臼的骨质增生和变形严重，松解术后疼痛缓解，由于髋关节畸形无改变，仍影响功能，后期再行股骨头切除加粗隆间成角截骨术，也取得满意的髋部功能。
七、随访：观察时间1～12年，平均7.2年，本组10例患肢功能恢复，无疼痛复发和后遗症。x线复查：髋关节骨性病变静止，关节间隙增宽，关节面比较整齐。
典型病例
患者，女性，54岁，6年前跌伤左臀软组织，疼痛逐渐加重，延及左下肢，近3年来出现髋关节畸形，须扶拐支撑移行，外院建议行人工股骨头置换术，因遭拒绝来我院诊治。
检查：左大腿前屈、内收和外旋畸形较重，髋关节伸屈度局限于10度之间。站立时患肢短缩，足跟不能着地负重。左臀与大腿根部软组织劳损性压痛点敏感，推拿后疼痛与活动度可暂时改善。X片：左髋臼周围骨质密度增高，不均匀，髋臼边缘接近消失，关节间隙隐约可见，股骨颈显短，股骨头向上外方移位。诊断为左髋关节骨关节病伴半脱位并发臀部和大腿根部软组织劳损。治疗：行左臀部软组织松解术加股内收肌群切痕剥离术后，疼痛消失，畸形改善，能徒手行走。2年半后疼痛未复发，也无后遗症，跛行步态显著好转，仅下蹲动作部分受限，其它功能满意。X线复查：左髋关节骨关节病变显著好转。
讨论
一、发病机理：本病的病因病理传统的认识是，老年性骨组织变性和损伤是主要致病因素[2]，但组病例手术平均年龄仅49.9岁，而病程1～25年，发病年龄均不高；仅1例与外伤有关，其余9例无原因可查。因此这一传统认识与客观实际不符。近30年来，欧洲学者[3]认为髋关节畸形性骨关节病变导致关节外周肌群挛缩出现肌张力过强，关节软骨遭受持续性肌肉牵拉形成进行性损害，逐渐演变为髋关节骨关节病。他们的治疗原则是，减弱或中断病变关节过度的牵拉压迫，对张力过强的肌群进行推拿，许多病例推拿后病侧髋关节的活动度暂时改善，疼痛暂时减轻或消失。1956年C.Voss施行悬挂髋手术[4]，凿断大粗隆放松臀小肌与切断股内收肌群，治疗髋关节骨关节病，远期疗效虽不理想，但近期疗效足以证明本病的疼痛与肌性因素有关。此肌性因素仍不能圆满解释本病的发病机理。由于髋关节畸形性骨关节病变所导致肌张力过强，所以髋部骨性病变应是致病的原发因素，而肌挛缩只是继发因素。挛缩引起的肌张力过强可以惹起关节软骨的损害，会加重髋关节骨关节病变，肌性因素只是一种病理发展过程，不能作为致病的原发因素。
20多年来，我们发现伴有成人股骨头缺血性坏死[5]、先天性髋关节脱位或半脱位等患者，根据压痛点分布进行软组织松解术，均消除了疼痛。于是把这个认识应用于髋关节骨关节病疼痛的治疗上，施行软组织松解术也取得同样满意的效果。我们对其发病机理提出初步看法：髋关节周围的软组织劳损性病变，特别是肌附着处软组织的无菌性炎症病变的疼痛会导致肌痉挛，长期不愈就发展为肌挛缩，髋关节受到持续性过强的肌肉拉紧的压迫作用产生软骨损害；再因疼痛引起髋部血供不良，加重髋关节骨骼的退行性变，使畸形性骨关节病变日益严重，最后出现股骨内收、前屈与外旋的髋关节畸形。本组10例均有1～25年臀髋部和大腿根部的慢性疼痛史，每例的髋关节畸形与骨性功能障碍均出现于病程的晚期。因此臀髋部和大腿根部的软组织劳损性疼痛是本病的原发因素，髋关节畸形性骨关节病变属继发性病理改变。
二、治疗原则：基于以上认识，对非手术疗法医治无效的严重病例的治疗首先考虑软组织松解术。所以本组9例通过软组织松解术，髋关节功能显著好转。如果手术后仍有骨性因素阻碍其功能者，后期应行矫形手术。对股骨头变形较轻，松解术后有严重的股骨内收畸形而前屈功能较好者，采用粗隆部成角截骨术以纠正负重力线；对股骨头变形严重，松解术后髋关节前屈与外展功能严重受累者，考虑股骨头切除加粗隆部成角截骨术以重建髋关节的活动功能。45岁以下者采用髋穗形石膏外固定；45岁以上者，用粗隆间截骨弯钉内固定术[6]。
参考文献
1．宣蛰人．软组织外科学．内部资料．昆明：1981；第42～110页.
2．黄家驷，主编．外科学．北京：人民卫生出版社，1972；1045页.
3．Max Lange．Orthopadisch-Chirurgische Operationslehre，Seite 543，Verlag Von J.F. Bergman．Munchen，1962.
4．Max Lange．Orthopadisch-Chirurgisehe Operationslehre，
Erganzungsband：Neueste Operationsverfahren，Seite 152～156.
Verlag J.F. Bergmarnn．Munchen，1968．
5．宣蛰人，等．软组织松解术与粗隆部成角截骨术治疗成人股骨头缺血性坏死．中西医结合软组织疼痛学术会议论文汇编．中国中西医结合研究会上海分会印．1984；第142页.
6．宣蛰人，等．粗隆间内移成角截骨加弯曲髓腔钉内固定术治疗老年股骨颈内收型骨折不愈合．中华医学会上海分会骨科年会论文摘要．1984.
中华实验外科杂志,1986,3(2)53-54 |
