对残余痛的一些认识（包祖良）
时间：2011-07-06
 上海市静安区中心医院骨科，上海 200040）
   【摘要】本文阐述了对残余痛的基本概念、分类、原因、诊断与治疗。旨在加深对残余痛的认识，从整体上提高椎管内、外软组织损害性疼痛的诊疗质量。    

   【关键词】残余痛 成因    诊疗

      

    对残余痛认识的深化并精确地治愈残余痛，是提高椎管内、外软组织损害性疼痛医疗质量的重要环节，也是贯彻宣蛰人学术思想的重要内容之一。下面就残余痛的基本概念、分类、原因、诊断与治疗，逐一讨论。

    1、残余痛的基本概念

    按照宣氏诊疗系统常规，在手术或非手术治疗过程中的每一个阶段，出现上一个诊疗阶段因椎管内外病变检查上不全面和治疗上疏忽、遗漏或不彻底，而在患者复诊时可查得明显的压痛点或椎管内病变的征象，即出现与上一个治疗阶段相对而言的“残余痛”。例如，腰椎间盘突出症（以下简称腰突症）术后残余臀横纹至腘窝处疼痛（因术中对神经根鞘膜外和硬膜外炎性脂肪组织未作松解、切除所致）；定型的臀部软组织松解术后残余患侧骼前上棘部位疼痛、压痛与传射痛（因该部位软组织松解手术不彻底所致）；腰臀部软组织损害经推拿或银针疗法后残余腰骶臀腿痛（因治疗未到位所致）。应该指出，继发性软组织损害性的残余痛是由相应部位的原发性软组织损害引起，如头颈、躯干前部和四肢的原发性软组织损害是比较少见的，这些部位的酸、胀、重、麻、痛及其他各种不适征象多属躯干后部软组织损害向外周传导的继发征象，或由此而形成的继发性软组织损害的局部残余痛【1】。在诊疗过程中的每一个阶段，出现无主诉疼痛的敏感压痛点（潜性压痛点）和有主诉疼痛的敏感压痛点（显性压痛点），均属于残余痛的范畴。

   2、残余痛的分类

    临床上可分为椎管内病变（以腰突症为例）术后残余痛、椎管外软组织松解术后残余痛、椎管内外混合型病变治疗后残余痛以及心理疾病所致残余痛四种类型。

    3、残余痛的原因

    3.1 腰突症残余痛的原因
     3.1.1   一是术前诊断有误。宣氏早就指出，忽视临床检查而单凭传统诊断标准、椎管造影、CT扫描或MRI成像等辅助检查所得出的阳性结果，作为腰突症唯一的诊断依据，是有片面性的【1】。临床上较多见的是把椎管外软组织损害引起的腰腿痛当做全由腰突症引起的腰腿痛而施行椎间盘切除手术，导致治疗无效或征象减轻后又复发，形成术后残余痛。

     3.1.2   二是术中未涉及并处理椎管内硬膜外与神经根鞘膜外的无菌性炎症病变。各种腰突症术式（包括各种微创手术），如果在术中未去除椎管内炎性脂肪组织致痛的病因，即使椎间盘切除十分彻底，术后出现残余痛，势所难免。在当今广为流行的各种微创手术中，以最热门的“射频髓核靶点热凝术”来分析，其三大优点一是手术全程CT监控，安全性高；二是射频穿刺针直径仅0.7MM（小于银质针直径1.1MM），损伤小；三是达到根治目的。笔者认为一、二项优点是共识的、完全认同的，第三项优点却是值得质疑、大有后顾之忧的，理由如前所述。

   3.2   椎管外软组织松解术后残余痛的原因   

    主要是未按宣氏诊疗常规选择手术方案，再是术者经验不足而致松解手术不到位。例如在施行腰臀部软组织松解术中，对骼前上棘部位软组织松解时常因术者经验不足、患者又处于俯卧位操作不便、松解不彻底而导致术后残余痛。

    3.3   椎管内外混合型病变治疗后残余痛的原因

    由于手术或非手术治疗上一个或多个环节不规范、不彻底而导致残余痛。   

   3.4   心理性疾患所致残余痛的原因  

    可能与个体遗传基因有关，因心理冲突或长期精神压力不能解脱而诱发。近年来，以头痛、腰背痛为主诉的心理疾患发病率逐年上升。据国外流行病学资料，人的一生中出现患抑郁症的危险，女性为10%--25%，男性为5%--12%，女性患病人数是男性的2倍，25--44岁是抑郁症好发年龄。1999年世界卫生组织报告，全世界抑郁症患者超过2亿，且以每年11.3%的速度递增。我国人口基数大，绝对患病人数也多。据统计，近年来上海市抑郁症的发病率为10%--15%，已经和发达国家类似，被称为“心理杀手”的抑郁症已跃居排名前5位的常见病【2】。

      
    4、 残余痛的诊断与治疗      
    4.1   腰突症术后残余痛的诊断与治疗
    在诊疗原则上必须参照宣氏对腰突症的发病机制、诊断和治疗方面所树立的新概念、新思路。     
    4.1.1   诊断方面   腰突症术后残余痛的表现是不典型的“坐骨神经传导痛”（实质上是椎管内炎性脂肪组织引起的传导痛），常局限于腰部、臀部或臀横纹与腘窝之间，很少有小腿外侧典型的“坐骨神经放射痛”。临床上，腰脊柱“三种试验”（脊柱侧弯试验、俯卧腰脊柱伸屈位加压试验和胫神经弹拨试验）检查阳性，提示L3—S1椎管内有单个或多个节段存在炎性脂肪组织的化学性刺激，作用于神经根鞘膜外和硬膜外神经末梢而引起这种残余痛。CT扫描和MRI成像复查，显示腰突症术后改变，通常不显示椎管内炎性脂肪组织病变，仅供残余痛诊断上参考。EMG检查多数情况下提示相应节段神经根损害，也仅供临床上参考。      
    4.1.2 治疗方面

    由于腰突症的病例必合并腰椎管外软组织的无菌性炎症病变，在临床上多可产生典型的腰痛并发“坐骨神经痛”征象；所以腰突症残余痛的处理，首先通过非手术疗法（宣氏推拿疗法或银针疗法）或软组织松解术治愈椎管外软组织损害，过滤掉这一部分的残余痛后，再审核下一步是否做椎管内手术。宣氏曾于1965—1979年应用椎管外软组织松解术，治疗30例经院外行“椎间盘切除术”失败后诊断为“神经根粘连”（也就是现阶段国内外流行的“腰骶部手术失败综合症”）的严重腰腿痛病例，取得满意的近远期疗效（治愈率60%，显效13%和有效27%）【1】。提示“椎间盘切除术”后的残余痛，通过椎管外软组织松解术后，有73%病例不需要再做椎管内手术，只有27%病例要考虑是否再做椎管内手术。腰突症术后残余痛的非手术治疗方法中，笔者推荐新一代的微波治疗仪—由北京天鼎康科技发展有限公司研制的“天鼎康微波治疗机”。因该机具有独特的锥腔式结构的微型辐射器，发射的微波束集中，传输率高，定位方向准确，穿透性强，可深入椎管内作用于致痛的炎性脂肪组织，扩张小动脉、毛细血管，加快局部血液循环，使致痛和诱发无菌性炎症的化学介质得以排除，从而缓解或消除残余痛。此外，经骶骨硬膜外腔注入消炎镇痛药也有明显缓解残余痛的作用。

     4.2   椎管外软组织损害残余痛的诊断和治疗      

     4.2.1 诊断方面   有赖于准确的压痛点检查。所有病例每次复诊时，对缺乏主诉的残余痛或有主诉的残余痛，不论单侧或双侧，也不论躯干上部或躯干下部，一律做好全身性压痛点的常规检查，以便做出正确和完整的诊断。椎管外软组织损害是一组运动系统疾病，除有疼痛症状外，通常伴有相应部位的运动障碍，因此从运动解剖学、生理学角度对相关动作的分析研究，有助于残余痛的诊断定位。此外，通过诊断性压痛点宣氏手法推拿或银质针探刺，对残余痛的诊断和鉴别诊断也是一个很好的手段；还可结合“红外热像图仪”检查，跟踪残余痛。

    4.2.2 治疗方面   多数椎管外残余痛病例，可采用宣氏压痛点强刺激推拿或密集型银质针疗法而治愈；少数顽固性残余痛病例，需通过软组织松解手术“补课”后才能治愈。

     4.3 椎管内外混合型残余痛的诊断和治疗    可分别参照椎管内或外残余痛的诊断和治疗。通常先处理椎管外残余痛，后处理椎管内残余痛。

    4.4 心理疾病所致残余痛的诊断和治疗      
    4.4.1诊断方面   排除椎管内外残余痛和器质性原因的慢些疼痛，就要考虑与心理疾患有关的残余痛包括以下一些情况：抑郁性残余痛、焦虑性残余痛、医源性（如骨刺致痛）暗示性残余痛、疑病性残余痛及更年期综合症所伴随的残余痛等，其中以腰背部残余痛为主诉的抑郁症多见，在收集、分析患者病史时常有因可查，如婚姻失败、子女教育失误、下岗失业、经济拮据、炒股受挫、学习工作压力过大等，这类慢性刺激长期存在，超出本人承受范围，就会在精神上造成病理性损害。企业管理人员、白领阶层、演艺界明星、大中学教师、驾驶员、无业人员、股民群体中失落者及妇女较易感受到这类刺激。一级亲属中有抑郁症的同胞发生抑郁症的几率是正常人群的1.5—3倍。尽管患者有腰背部残余痛的主诉，但病史中仍掩盖不住抑郁症的基调—情绪持续性低落。查体时可发现压痛点与主诉不一致，压痛点散在而无规律性以及压痛程度较轻，对推拿、银针治疗无效，应用抗抑郁药物及心理治疗有效。     
   4.4.2 治疗方面   在精神科医护人员指导下，应用抗抑郁药物及全方位心理辅导。      

   对残余痛认识的深化是实践—认识—再实践—再认识的过程，是永无止境的。

参考文献
【1】宣蛰人。宣蛰人软组织外科学。文汇出版社。2002. 52—106；303—415
【2】包祖良。警惕以腰背痛为主诉的抑郁症。首届中华医学会疼痛学会软组织疼痛年会论文汇编。2002.    45—46
      本文刊登在《首届宣蛰人学术思想研讨会论文集》中

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